能力减退的老年人评估：心理学家手册外文翻译资料

能力减退的老年人评估：心理学家手册

原文作者 美国律师协会/美国心理协会老年人能力评估项目工作组 单位 美国律师协会法律与老龄化委员会-美国心理协会

摘要：本文主要提出了一个由九部分组成的能力评估概念框架。该框架扩展了托马斯·格里索的概念模型，是通过工作组成员之间的讨论演变而来的。阐述了进行能力评估的九个概念要素是：确定适用的法律标准；确定和评估构成能力的功能要素；确定导致丧失能力的相关医疗和精神病诊断；评估认知功能；考虑到精神病和/或情感因素；欣赏个人价值观；识别与个人和情况相关的风险；考虑提高个人能力的方法；对能力做出临床判断。

关键词：法律标准；功能评估的维度；诊断；认知基础；精神或情感因素；价值观；风险考虑；提高能力的步骤；临床能力判断

第三章 能力评估概念框架

心理学家为能力评估过程带来了一些优势，其中最显著但不唯一的是，使用标准化评估的技能。使用标准化评估很重要，因为能力评估因含糊不清和主观而受到批评。在复杂的案例中，综合评估包含了客观数据，这一点尤为重要。对一些老年人来说，某些方面可能存在微妙的缺陷，而不是其他方面，个人强烈希望保留个人自主权，决策结果中的重大风险，家庭冲突，团队分歧，多变的临床状态，不适当的影响，等等。当用认知和程序的成分来评估广泛的能力时，比如“独立生活的能力”，这项任务可能相当艰巨。有时对能力评估任务感到困惑并不少见。

一个关于老年人能力的临床判断就是一个专业的临床决定。没有公式、食谱或测试电池来评估容量。一刀切的方法注定要失败，因为能力的领域不同，用于定义特定能力的法律标准不同，而且需要在复杂的临床情况下集成多个数据源。然而，有一个能力评估关键要素的框架是有用的，它可以在评估过程中指导心理学家。

本手册将以能力评估的九部分框架为基础。该框架是对心理学家汤姆格里索（tom grisso）开创性的法律能力模型（1986）的扩展，该模型包括六个要素：因果、功能、语境、互动、判断和处置。本书中使用的九部分框架在老年人临床评估和国家监护法中能力标准应用的背景下扩展了这一模式。

能力评估框架：

1.法律标准

2.功能评估的维度

3.诊断

4.认知基础

5.精神或情感因素

6.价值观

7.风险考虑

8.提高能力的步骤

9.临床能力判断

这一框架将在第5章中逐步描述能力评估，并将在第6章中为各种具体能力提供的每一个实例中加以遵循。

与心理评估的相似性

在这个框架中固有的是任何全面的心理诊断和/或神经心理学评估的许多要素，例如神经认知或神经心理学诊断的确定，认知强弱的定义，环境中的功能，个人偏好和背景的描述，以及治疗建议。能力评估的一些要素是独特的，即考虑有关能力的法律标准、风险分析和关于决策能力的专业临床判断。

框架的发展

读者可以从ABAAPA-NCPJ《法官监护能力手册》中认识到本手册框架的要素。本手册扩展了该框架，供临床医生用于组织各种具体能力的评估。概念框架如下图比额表所示，是通过审查广义上的能力理论和法律模型而发展起来的。首先，我们考虑了grisso（1986）的法律能力模型，以及VA（1997）心理学家能力评估实践指南中的类似模型。其次，我们回顾了监护能力的各种法律框架，包括国家监护法中无行为能力法律标准的逐州比较、监护能力评估的逐州要求以及国家遗嘱认证法院的能力评估标准。

提升能力的步骤

风险考虑

法律标准

价值观和偏好

临床判断

功能元素

精神病学和情感因素

认知基础

诊断

框架的组成部分

法律标准

临床能力评估的基础是临床医生对一个人做出决策或执行法律中有特定定义的任务的能力的看法。因此，问题能力的法律标准构成了能力评估的基础。丧失行为能力的认定最终可能导致一个人丧失作出决定或执行任务的法律承认的权利。例如，一个临床发现，一个人缺乏遗嘱能力，缺乏足够的知识和判断来“胜任地”创建或更改遗嘱，这意味着个人对遗嘱的所述选择在遗产的清算中不被承认。因此，任何关于民事行为能力的评估都要求心理学家经常通过咨询律师来熟悉法律标准。在医疗机构工作时，组织政策和程序可进一步界定这些法律标准，以及如何将其应用于医疗保健系统。对于刚开始进行能力评估的心理学家来说，法律标准可能会让人困惑。法律标准中的语言可能与临床概念不一致，可能含糊不清，无法对临床任务作出多大的澄清。为了确定法律标准，心理学家可以查阅他或她的州内的成文法和判例法先例。最有可能的是，心理学家随后会想咨询律师，从法律角度讨论法律标准及其含义。

例如，医疗同意能力的一套共同的法律标准是理解和欣赏诊断和治疗信息的能力、关于治疗选择的风险和益处的理由以及表达治疗选择的能力。（这些标准在第6章第1节中作了进一步说明）。成文法或判例法不会明确界定“欣赏”的确切含义，以及如何对其进行评价，但是，如果这些是法定框架中的因素，则临床评价应针对每一个因素。另一个例子是《统一监护和保护诉讼法》，一部监护示范法，（全国统一州法律专员会议，（1997年）将丧失行为能力的个人定义为“无法接收和评估信息或作出或传达决定，以致于即使有适当的技术援助，个人也无法满足身体健康、安全或自我保健的基本要求。”心理学家可能希望建立一个测试小组，通常评估接收和评估信息的概念，并进行交流，例如评估语言、记忆、执行功能或针对这些标准量身定制的功能和决策能力测量的神经心理学测试。

功能评估的维度

功能评估是老年医学评估的一个常见组成部分，临床医生（scoginamp;amp;perry，1987）将功能分为日常生活活动（adl）（如梳洗、如厕、进食、转移、穿衣）和日常生活工具活动（iadl）（如管理能力）两大类，并对此表示赞赏。财政、健康和在家庭和社区的运作）。在能力评估方面，对“日常运作”的评估是指对面试问题进行某种有针对性的评估，并在可能的情况下直接评估和观察个人在所涉具体任务中的运作情况。例如，在评估医疗同意能力时，先对认知进行广泛评估，然后使用同意能力工具对医疗决策能力进行具体评估；在评估财务管理能力时，在对认知进行广泛评估之后，将使用财务能力工具对个人的知识、技能和对与个人财务状况和历史相关的财务任务的判断进行具体评估。神经心理学评估可能只评估认知，可能不包括具体的标准化功能评估；因此，能力评估和大多数神经心理学评估的一个区别是，这种评估侧重于功能，并包括一些使用直接评估评估特定能力的方法。

使用直接评估。

医疗诊断的诊断文件是能力确定的关键要素，因为它们可能是解释任何功能性残疾的原因。grisso在他的能力评估模型中把导致残疾的条件称为“因果因素”（grisso，2003）。随着年龄的增长，广泛的神经和精神疾病可能会影响能力，例如老年痴呆症或其他形式的痴呆症、中风、帕金森病、创伤性脑损伤、精神分裂症、双相情感障碍等（Dymek、Atchison、Harrell和Marson，2001；Kim、Karlawish和Caine，2002）。其中一些情况可能是暂时的，甚至是可逆的，如果治疗，包括谵妄，抑郁症，双相情感障碍，和精神病，因此，除了确定原因的功能问题，这是重要的是描述预后和改善的可能性随时间或治疗。识别任何认知或行为障碍的原因，可以了解问题的可能过程、预后，并确定可能有帮助的任何治疗方法。由于法律专业人员没有接受过临床培训，所以用通俗易懂的语言详细说明预后信息至关重要：病情是否可能好转、恶化或保持不变，如果可能发生变化，可能是什么时候？

认知基础

在grisso的模型中，“功能”元素包含了个人思维和功能的所有方面。在我们的临床评估框架中，我们强调了在临床评估中通过访谈或直接客观测量分别处理的三个功能要素：认知功能、精神或情感功能和日常功能。

许多影响能力的疾病之所以会这样做，是因为它们对认知功能有直接影响，包括对缺陷的洞察力和意识（例如痴呆症）（Gurrera、Moye、Karel、Azar和Armesto，2006；Marson等人，1996）。某些能力，如治疗或研究同意，本质上是认知或决定的。其他能力，如驾驶或财务管理，虽然它们涉及行为成分，但也严重依赖于潜在的认知功能（Moyeamp;amp;Marson，2007）。在监护方面，认知功能是许多州法定能力标准的组成部分（Sabatinoamp;amp;Basinger，2000）。例如，上述ugppa对丧失能力的定义包括认知功能的几个要素。心理学家在认知领域综合评估方面的训练和背景与能力概念的演变高度相关，能力概念是复杂的和多因素的，而不是全部或无命题。

精神或情绪因素

正如仅仅存在一种医学或神经疾病并不一定意味着能力受损一样，存在一种精神或情感障碍，如思维或情绪障碍，并不意味着能力下降。一个人可能有抑郁、焦虑或精神病的症状，并且仍然能够处理信息。然而，当精神或情感障碍很严重时，例如严重的抑郁、偏执或抑制，它可能限制推理和判断，从而损害能力（Grisso等人，1995）。许多精神或情绪障碍患者可能会随着时间和治疗而改善，因此，在能力报告中，建议治疗干预措施和重新考虑能力的时限尤为重要。

价值观和偏好

一个人的种族、种族、文化、性别、性取向和宗教可能影响他或她的价值观和偏好（布莱克霍尔，墨菲，弗兰克，米歇尔，阿森，1995；HONNUG等人，1998），这些为决策奠定基础。年龄、队列和生活经验对形成价值观和偏好至关重要。性取向不仅可能影响价值观，而且可能对代孕决策（谁是该人的家庭，谁是该人的法律认可的决策者）产生特殊影响。文化信仰和实践可能会影响决策偏好，包括决策方式（个人作为决策者对家庭）。因此，所有这些因素在能力评估中都是至关重要的。

在本手册中，我们使用“价值观”一词来指代指导个人决策的一组基本信念、关注点和方法，当我们使用“偏好”来指代由价值观所告知的各种选择的首选方案时。例如，一个人可能重视不给他人造成负担，因此可能有一种治疗偏好，从而减少照顾负担。为了方便起见，我们将使用术语“价值观和偏好”来指代这两个因素。

即使当认知功能可能受到损害，例如痴呆症，一个人可能仍然能够表达其决策背后的重要根深蒂固的价值观（Karel、Moye、Bank和Azar，2007）。此外，与终身价值相关的选择对个人来说可能是合理的，即使超出了标准。例如，选择居住在许多人可能认为不合格的住房中（例如，树林中没有自来水的小屋）可能反映了长期以来对居住在这种住房中的偏好。

个人目前的决定与长期价值观的一致程度可能是能力的一个指标（美国律师协会，2002年），尽管应该指出，价值观可能随着经验而改变，或者可能受到家庭、社会网络、文化或宗教的重大影响，因此，值的变化并不意味着容量的变化。此外，了解个人价值观有助于为患者制定护理计划。尤其重要的是要认识到个人的价值观，这些价值观与评估者的价值观如何不同，因为能力的确定应该基于个人的能力，而不是患者和临床医生之间的价值观不匹配。例如，延长生命或拒绝维持生命的治疗，可能与评估者在这种情况下为自己选择的治疗方案不一致，但却反映了患者个人的价值观和信念。价值观考虑在广泛的金融交易能力中也很重要。通过合同、房屋买卖、甚至婚姻将资产转移给另一个人的选择是否与此人过去所做的财务选择（以及告知这些选择的潜在价值）一致？

危害风险和所需监管水平

许多能力评估的核心是风险评估（Ruchinskas，2005）。因此，对患者及其医疗状况、认知和功能能力、个人价值观和偏好的评估，以及影响其日常功能的所有因素，都必须参照当前情况的风险进行分析。具体的治疗或研究决定是否涉及高风险？家庭状况是孤立的、不安全的或接近风险吗？合法的合同对个人的财产有很大的风险吗？在总资产的情况下，资金是否会以遗嘱的形式转移给个人或机构？对风险的分析不仅仅是对条件及其影响的考虑，还考虑到环境支持和需求，或者grisso（2003）所说的“交互”部分。强有力的社会和环境支持可能会降低风险，而缺乏支持可能会增加风险。因此，正是在这一点上，在这个框架中，考虑到了个人的社会背景。能力评估结果所建议的干预或监督水平必须与个人受到伤害的风险和减轻这种风险所需的相应监督水平相匹配，并且必须包括对限制性最小的替代方案的全面探索（Sabatinoamp;amp;Basinger，2000年）。传统上，能力评估主要关注对自己造成伤害的风险，以及国家保护弱势群体的义务。然而，对其他人的严重风险（如无法安全驾驶机动车时发生的风险）可能会进入容量的临床判断。

增强能力的手段

能力评估的一个重要组成部分是考虑如何做才能使人的功能最大化。实际住宿（如视力辅助、药物提醒）和医疗、心理社会或教育干预（如物理或职业治疗、咨询、药物或培训）可提高能力。许多与年龄相关的认知和感觉衰退都可以被调节。如果对潜在情况的治疗能够提高能力，临床建议可以指导转诊来源，或者如果评估是法庭案件的一部分，可以指导法官决定何时重新审理案件。此外，干预的临床建议可直接告知个人的护理计划。与所有良好的心理评估一样，能力评估往往是一个干预的机会。当然，这不适用于在干预不是一种

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《Assessment of Older Adults with Diminished Capacity: A Handbook for Psychologists》

American Bar Association/American Psychological Association Assessment of Capacity in Older Adults Project Working Group

Chapter 3 Conceptual Framework for Capacity Assessment

Psychologists bring several strengths to the capacity assessment process, most notably but not exclusively, skills in the use of standardized assessment. The use of standardized assessment is important because capacity assessments have been criticized for being vague and subjective. Comprehensive evaluation that incorporates objective data is especially important in complex cases. For some older adults there may be subtle deficits in some areas and not others, a strong desire on the part of the individual to retain personal autonomy, significant risks in the decisional outcomes, family conflict, team disagreements, variable clinical status, undue influence, and so forth. When assessing broad capacities with cognitive and procedural components, such as “the capacity to live independently,” the task can be rather overwhelming. It is not uncommon to feel confused at times by the capacity assessment task.

A clinical judgment about capacity of an older adult is exactly that—a professional clinical decision. There is no equation, cookbook, or test battery for the assessment of capacity. A one-size fits all approach is doomed to failure because of the varying domains of capacity, legal standards used to define specific capacities, and the need to integrate multiple sources of data in complex clinical situations. It is, however, useful to have a framework of the critical elements in capacity assessment, which may function to guide the psychologist in the assessment process.

This handbook will be based upon a nine part framework for capacity assessment. The framework represents an expansion of psychologist Tom Grissorsquo;s pioneering model for legal capacity (1986) that included six elements: causal, functional, contextual, interactive, judgmental, and dispositional. The nine-part framework used in this book expands on this model in the context of clinical assessment of older adults and the application of capacity standards in state guardianship law.

A Framework for Capacity Assessment

1. Legal Standard
2. Functional Elements
3. Diagnosis
4. Cognitive Underpinnings
5. Psychiatric or Emotional Factors
6. Values
7. Risk Considerations
8. Steps to Enhance Capacity
9. Clinical Judgment of Capacity

This framework will be applied in a step by step description of capacity assessment in Chapter 5, and will be followed in each of the case examples provided for various specific capacities in Chapter 6.

Similarities with Psychological Assessment

Inherent in this framework are many elements of any comprehensive psycho diagnostic and/or neuropsychological assessment, such as a determination of the neurocognitive or neuropsychiatric diagnosis, definition of the cognitive strengths and weakness, functioning in the environment, description of the individualrsquo;s preferences and background, and recommendations for treatment. Some elements are unique to capacity assessment—namely the consideration of the legal standard for the capacity in question, a risk analysis, and a professional clinical judgment about decision making capacity.

Development of the Framework

Readers may recognize elements of the framework in this handbook from the ABAAPA-NCPJ Judgesrsquo; Handbook concerning capacity in guardianship. The framework was expanded in this handbook for use by clinicians to organize assessments for a variety of specific capacities. The conceptual framework, illustrated in the scales figure below, was developed by reviewing theoretical and legal models for capacity as broadly conceived. First, we considered Grissorsquo;s (1986) model of legal capacity, as well as a similar model in a VA (1997) practice guideline for capacity assessment by psychologists. Second, we reviewed various legal frameworks for capacity under guardianship, including state-by-state comparison of legal standards for incapacity in state guardianship law, state-by-state requirements for capacity evaluation in guardianship, and national probate court standards for capacity evaluation.

Components of the Framework

Legal Standard

Clinical evaluations of capacity are grounded in a clinicianrsquo;s opinion about a personrsquo;s ability to make a decision or perform a task that has a specific definition in the law. Therefore, the legal standard for the capacity in question forms the foundation of a capacity assessment. A finding of incapacity may ultimately result in a personrsquo;s loss of a legally recognized right to make a decision or perform a task. For example, a clinical finding that a person lacks testamentary capacity—lacks the sufficient knowledge and judgment to “competently” create or alter a will—means the individualrsquo;s stated choices for that will are not recognized in settlement of the estate. Therefore any assessment regarding a matter of civil capacity requires that the psychologist familiarize him or herself with the legal standard—most often by consulting with an attorney. When working in a medical organization, organizational policies and procedures may further define these legal standards and how they are applied in the health care system. For psychologists new to the capacity assessment task, legal standards may be confusing. The language in legal standards may not be consistent with clinical concepts, and may be so vague as to not provide much clarification for the clinical task. To locate legal standards, a psychologist may consult statutory and case law precedent within his or her state. Most l

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