改善社区卫生战略的合作伙伴关系外文翻译资料

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改善社区卫生战略的合作伙伴关系

关键词：社区与制度变迁，环境变迁，社区健康改善，人口健康改善。

摘要：协作伙伴关系(来自多个部门的人员和组织为了共同的目的一起工作)是改善社区卫生的一项重要战略。这篇综述审查了关于合作伙伴关系对(a)社区和系统变化(环境变化)的影响的证据，(b)整个社区的行为改变，和(c)较远的人口水平的健康结果。我们还考虑了可能决定是否合作伙伴关系是有效的。报告最后提出了具体建议，旨在加强研究和实践，并为促进社区卫生创造条件。

介绍

协作伙伴关系是来自多个部门(如学校和企业)的人和组织之间的联盟，共同努力实现一个共同的目标(53)。在公共卫生方面，合作伙伴关系试图改善与整个社区的健康和福祉有关的条件和结果。当关注的焦点是一个社区时，受影响的人可能包括住在同一地方的人，如农村社区或城市社区，或经历过的事，如儿童或生活在贫困中。

这种伙伴关系通常是混合战略，可能包括社会规划、社区组织、社区发展、政策宣传和作为社区变革催化剂的各个方面(30、31、47、70、104)。因此，它们可能同时具有自顶向下(即由专家领导的社会规划)和自底向上(即基层社区组织)的特性(30,47,70)。社区卫生合作伙伴关系的显著特点是广泛的社区参与创造和维持条件，促进和维持与普遍健康和福祉有关的行为。

作为一种生态方法(82,116)，社区卫生合作伙伴关系具有类似的功能。它们的目标是通过在发生与卫生有关行为的不同社区部门中创造重要和可持续的环境变化来改善人口一级的卫生结果。例如，一个旨在增加穷人获得医疗保健机会的联盟可能试图改变雇主的医疗保健政策，降低药费，并增加获得服务的机会通过社区诊所和宗教组织(3).人口水平改善的伙伴关系目标(例如为一个县或城市社区的所有人提供改善)不同于仅针对社区的有限部分进行更温和的预防干预或项目。强调多部门合作、环境变化和人口水平的改善往往比其他以社区为基础的干预，例如政策宣传或大众传播运动，涉及更多和更多种类的干预内容。

在公共卫生领域，合作伙伴关系有多种形式，包括社区成员和团体联盟(105)、服务机构联盟(3)、卫生保健提供者联盟(12)、基层和更广泛的宣传努力和倡议(64)。伙伴关系的结构可以是多种多样的，可能包括具有财务利害关系或利益的正式组织(例如卫生保健提供者联盟)，以及围绕最近的事件(例如儿童杀人)或当地关注的问题(例如环境污染)而形成的个人和基层组织。以类似的方式,合伙企业的愿景和使命可能集中在连续的结果,包括(a)分类问题(如免疫或暴力),(b)更广泛的相关问题(如教育和就业),和/或(c)更基本的健康问题社会决定因素和发展(如收入差距和信任关系)。

关于社区卫生改善合作伙伴关系的出版文献可以得出两个广泛的结论:合作伙伴关系已成为一种日益流行的战略，关于它们在改善社区一级成果方面的有效性，仅有有限的经验证据。它们的流行，也就是说，它们越来越多地用于解决更多的问题，这可能是地方和国家趋势的结果。在地方一级，公民团体和组织围绕各种问题组织起来，如药物滥用(105)、犯罪和暴力(14、20)以及青少年怀孕(93)。20世纪80年代和90年代的联邦政策将解决公共问题的责任从国家转移到州和地方当局(109)。各级政府资助机构和慈善机构也以相应的方式投资于多部门社区联盟，以解决社区卫生和发展方面的各种问题(24,94,118,128)。

几个假设基础的战略协作伙伴关系:(a)的目标不能达成的任何个人或团体工作,(b)参与者应包括个人和团体的多样性代表关心和/或地理区域或人口,和(c)共同利益共识可能的潜在合作伙伴。其他策略在不同情况下可能更合适;例如，对一种环境的单一干预可能足以实现较温和的健康改善目标，当存在利益冲突时可能需要进行宣传(23,104)。

本综述建立在以前对社区卫生改善合作伙伴关系的文献(1,9,10,15,71,78,79,79,83)的总结和关键评估的基础上。在概述之后，我们将重点放在四个中心问题上:(a)合作伙伴关系在人口层面改变行为和改善健康结果的证据是什么?(b)有什么证据表明合作伙伴关系影响与人口一级成果有关的环境(社区和系统)变化?(c)什么因素有助于伙伴关系创造社区和制度变革的能力?(d)在什么情况下环境(社区和系统)的变化可能与较远的行为和人口水平的结果有关?最后，我们提出了旨在加强合作伙伴关系作为改善社区卫生战略的研究和实践建议。

背景和环境

本节概述通过示范试验和综合社区干预从早期研究中吸取的教训。它还描述了所使用的方法、本综述的局限性以及本报告中包括的研究和伙伴关系的特点。

从示范试验和综合经验教训

社区干预措施

在整个1970年代和1980年代，以社区为基础的干预试验，特别是那些预防心血管疾病的试验，使用社区组织的方法来实施方案组成部分(5、22、81、86、99、108、112)。这些研究的目的是测试心血管疾病的风险是否可以通过使用全社区(即试图覆盖特定人群的所有成员)和多成分干预措施(例如大规模教育运动、临床服务和工地健康促进活动)来降低。在这些以社区为基础的综合干预中，研究人员根据现有的医学、流行病学和行为知识选择了项目的组成部分。尽管研究人员与社区成员合作以获得对某些项目组成部分的支持和实施，如媒体宣传活动或学校和工地活动，但研究人员主要设计了实施干预措施的方式。对这些研究的审查强调了社区组织对成功执行和维持方案组成部分的重要性(86,108)，但是评价社区动员努力的独特贡献通常不是这些试验的一部分。

20世纪70年代和80年代，研究人员在社区试验方面的经验有助于阐明一些正在出现的教训和挑战。总的来说，从这些试验中得到的经验教训描述了增强社区参与实现研究组件的方法，而随着时间的推移，研究者的注意力和参与会减少。增加社区对干预组成部分及其执行的决策的参与，特别是在试验初期，减少了后来的冲突并改进了执行。社区领导人和看门人在其部门(如企业、政府或媒体)中带来变革的参与有助于使更多和更多样化的人接触到干预成分。一项重大的挑战是，让那些经历过目标问题最多的人，往往是少数人或低收入者参与社区组织工作和关于社区干预的决定。另一个关键挑战是让非健康相关部门的人，如企业或宗教团体，接受并参与疾病预防和健康促进事业。每一项干预努力的中心问题是，如何维持社区实施的努力足够长时间，对近期(2- 5年)和较远期(10- 20年)的人口水平的结果产生潜在影响。

这些以社区为基础的试验的经验教训为1980年代末和整个1990年代的另一代社区卫生倡议提供了资料。这些倡议由政府和私人基金会对社区赠款的投资资助，通常将合作伙伴关系视为干预本身，而不是更广泛干预的一项战略(例如大众传媒或政策宣传)。项目实施和评估的资金大大少于以前的示范试验。可能需要外部来源资助的倡议来组成社区联盟或合作伙伴关系，或执行具体的干预措施或组成部分。社区成员往往是公共卫生和其他服务机构的受薪工作人员，他们与研究和技术援助小组等支助组织合作，制定和执行受社区影响的干预措施。通常，研究小组提供技术援助并评估社区主导的活动。研究人员的参与从仅在组织的早期阶段提供援助到直接参与支持和评价整个倡议的执行情况不等。这一代关于社区卫生合作伙伴关系的研究是本综述的主题。

评审方法和限制

该综述涵盖了已发表的关于主要在地方一级(如县、市或社区)开展合作伙伴关系或联盟以解决社区卫生问题的研究。选择研究描述(一个)不同的人的联盟和组织致力于改善健康相关条件在社区层面(即努力不限于一个特定的样本或一群人),(b)的一项研究设计和/或逻辑模型来帮助理解联盟之间的关系及其影响,以及(c)定性和/或定量的数据流程和/或结果归因于协作伙伴关系。相关文献的搜索依赖于电子期刊数据库(如HEALTHSTAR、MEDLINE和PSYCHLIT)、以前评论的书目、概念性和描述性论文，以及来自公共卫生、社区心理学和发展领域的作者和同事的建议，以及具有评估社区联盟和协作伙伴关系经验的相关领域。

基于这一审查的解释和结论应反映若干限制。首先，现有的研究资源可能受到出版物偏见的限制，这些出版物偏向于对伙伴关系进行外部付费评估的研究，以及作为国家或州范围计划一部分的地方伙伴关系的研究。第二，尽管审查包括传统卫生领域以外的学科(如政治学、社会学、社区发展和社区心理学)的研究，但重点是合作伙伴关系的研究，这些研究明确针对与卫生有关的问题，而不是具有卫生影响的广泛社会问题(如经济发展、教育或住房)。第三，虽然只回顾了实证研究，但我们广义上定义了“实证”一词，以包括方法严谨程度相对较低的研究，以及由具有合作伙伴关系功能的经验(如果不是实验)知识的实践者撰写的研究。

研究特点与合作伙伴关系

综述

34独特的研究综述特性(每个组成的一个或多个文件)描述252合作伙伴关系的影响(3、7、8、12 - 14、16 - 20岁,27岁,35岁,37岁,41岁的42岁44-46,52,54-56,57岁,60岁,62年,64年,67 - 69,72 - 76,80,87,88,91 - 95,97,101 - 103,105 - 107,110,119,120,122 - 124,128,129,130)。在一项研究中，合作伙伴的数量从1个到57个不等。描述一项研究的概念、方法和结果的报告的长度从一篇论文到两卷完整的期刊(如54,120)不等。几乎所有的研究都使用了某种类型的实验或准实验设计(11,19,127)来评估合作伙伴关系的不同方面。大多数研究使用多种测量系统和研究设计来捕捉伙伴关系功能和结果的不同方面。例如，一项研究可能使用案例研究设计来记录伙伴关系的活动和实施，一项横断面调查来评估员工满意度或整个社区的行为，以及一项前瞻性队列设计来评估人口级健康结果的趋势。除了8项研究(3、14、45、52、72、87、94、101)之外，所有的研究都使用了比较组或条件来更好地理解伙伴关系的影响。两项研究试图通过随机分配社区参与伙伴关系干预来控制未知混杂变量的影响(17,124)。几乎所有[34项研究中的31项(91%)](44项、54项、64项、97项除外)的评价周期均le;4年(文献97和107分别提供了5年和10年研究的初步结果)。

经过审查的研究评估了合作伙伴关系对各种社区卫生问题的影响。这些包括药物使用。烟草、酒精和非法药物(13日,16日,27日,37岁,45岁,54岁,67,72,101,102,105,107,110,124,129),少女怀孕(52、87、92、122),心血管疾病(42、44、80、92),犯罪和暴力(14日20),卫生服务(12),人类免疫缺陷病毒感染/获得性免疫缺陷综合症(艾滋病)(130),免疫接种(103),婴儿死亡率(97),铅中毒(64),和营养与食品安全(51)。

合作有效性的证据

合作伙伴关系

合作伙伴关系能够有效转变的证据是什么改善健康相关行为的条件和更遥远的人口水平健康结果?

对更遥远的人口水平产生影响的证据

结论

社区卫生行动的广泛目标是改善(往往是遥远的)人口水平的结果。合作伙伴关系的具体任务(例如减少药物滥用)往往与与发病率和死亡率有关的人口水平指标(例如与酒精有关的车祸)有关。然而，在衡量伙伴关系对更遥远的健康结果的贡献方面，它们面临着若干挑战。首先，人口健康状况的明显变化比许多伙伴关系的寿命更长。大多数社区卫生领域的变化可能在3-10年内无法检测到。更基本的社区卫生目标，如改变收入差距或与种族有关的卫生结果方面的不平等，可能需要几代人的努力才能实现。

第二，许多社区卫生问题缺乏准确和敏感的指标。例如，延迟报告和漏报病例(例如疫苗可预防的疾病)大大限制了指标的准确性。即使存在适当的指标(理论上)，也可能无法获得伙伴关系目标级别的指标(例如社区或城市)。例如，关于州一级烟草使用情况的数据对县级倡议的价值有限，关于婴儿死亡率的县级数据不能提供关于在具体城市社区开展以地点为基础的努力的进展情况的资料。这些和其他困难可能有助于解释为什么大多数研究使用选定的人群样本评估更接近的结果，比如健康行为。一些作者认为，评估合作伙伴关系对人口一级成果的影响可能并不谨慎，因为对合作伙伴关系运行的环境和机制的了解很少(87)。

尽管存在这些挑战，34项审查研究中有10项(7、12、20、27、35、75、92a、97、122、123)提出了人口水平的结果，其中一些改进可能归因于合作伙伴关系的活动。一些例子说明了报告的发现和研究背景。纽约预防铅中毒联盟的一项案例研究报告称，在该伙伴关系开始后的4年内，纽约市儿童铅中毒的发生率下降了43%，而在该伙伴关系建立之前，该联盟每年的铅中毒发生率持续上升了10年(35)。一项关于降低波士顿婴儿死亡率的倡议的案例研究发现，在该伙伴关系开始后的两年内，波士顿的非裔美国人婴儿死亡率下降了50%(97)，当时波士顿的婴儿死亡率是全国最高的之一。南卡罗莱纳青少年性风险降低学校/社区项目发现，在两年内，青少年怀孕的发生率降低了52%(122)。与其他三个类似社区的变化相比，干预社区的这种主动性前和主动性后的差异具有统计学意义(69122)。在对南卡罗莱纳项目在三个干预社区的系统复制中，堪萨斯的学校/社区青少年怀孕预防伙伴关系发现，在2年内，14至

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