医疗保障中分散化设施的融资与基于绩效的薪资之间关系：来自尼日利亚大规模随机对照实验的经验证据外文翻译资料

Decentralized facility financing versus performance-based payments in primary health care: a large-scale randomized controlled trial in Nigeria

Background

The sustainable and equitable financing of high-quality health systems remains a central challenge towards achieving universal health coverage (UHC). Further, low health worker performance and motivation are key contributors to poor healthcare in developing countries. Tying payments of health facilities to performance on predefined indicators in the form of performance-based financing (PBF) has been hypothesized as a possible strategy to improve maternal and child health (MCH) in low-income countries, including Burundi, Rwanda, Argentina, and Zimbabwe. These PBF interventions are typically part of a broader health system reform—that includes autonomy, supervision, and monitoring. Thus, based on the early evidence from Rwanda and the persistent conundrum of health system financing, many donors and lending agencies encouraged national governments to adopt PBF in an attempt to improve efficiency and the quality of care. Indeed, 35 PBF pilots were funded by the World Bankrsquo;s Health Results Innovation Trust Fund, largely in sub-Saharan African countries, 29 of which were accompanied by impact evaluations. However, mixed evidence of effectiveness from these impact evaluations highlights unevenness in the impact of PBF programs in improving MCH coverage or quality . There may be many reasons for this unevenness: as a broad-based health system reform, PBF is a complex intervention. Indeed, questions have been raised about the ease of implementation of PBF relative to decentralized financing approaches, its impacts on equity, the heterogeneity in payment schemes and program design, and impacts on worker motivation, as well as the system-wide and long-term impacts of PBF programs and whether short-run interventions that lack stakeholder ownership can damage health systems. Results also highlight the importance of other approaches that include user-fee removal or even just community oversight—whether in combination with supply-side financial incentives or not.

Further, when comparing PBF with direct facility financing (DFF) that disbursed as much as PBF but had lower administrative costs, evidence from Cameroon suggests that different models of DFF may be as effective as PBF at increasing health service coverage. In addition, evidence from Zambia suggests that DFF may be more cost-effective than PBF because, by not requiring direct measurement of outputs or third-party verification visits to facilities, DFF has lower administrative costs [35]. DFF also has the benefit of causing fewer unintended effects, for instance by not incentivizing gaming.

This study reports on the results of a trial in Nigeria to shed light on two important questions related to health system financing in developing countries. The first is whether two popular approaches—PBF and DFF—are superior to business-as-usual. The second is how PBF and DFF compare with each other in terms of impact on MCH service provision. In this context, the DFF intervention implemented was akin to the PBF intervention and thus a health system reform of its own. The DFF arm in Nigeria, unlike those in Cameroon and Zambia, incorporates identical accountability, autonomy, community engagement, and supervision elements as the PBF intervention. In addition, both PBF and DFF provided equal decentralized operating grants. However, only PBF provided an additional incentive-based payment to health workers based on the quantity and quality of the services they provided, which was equal in amount to the decentralized operating grants. Thus, unlike the previous studies, PBF gave health facilities $2 for every $1 disbursed by DFF. This design feature allows us to cleanly estimate the impact of performance-based financial incentives and additional funding over and above an otherwise identical decentralized financing alternative. PBF and DFF transferred funds directly to the bank accounts of individual publicly owned health facilities and gave facilities substantial autonomy in how they used the money, engaged community leaders in facility management, and strengthened supervision by increasing its frequency and introducing a quantified supervisory checklist (QSC).

The decentralization setup and Public Finance Management (PFM) legal environment also distinguish the intervention studied here from the literature. For instance, the public budget is much more centralized in Cameroon and Zambia than in Nigeria. Further, the literature from other heavily devolved African countries like South Africa and Kenya suggests that there is a likelihood of recentralization at the sub-national level, with decreased autonomy at service delivery points. This in turn results in an even stronger need for facility-level managerial autonomy. However, some PFM arrangements in Nigeria, including a sub-national application of PFM rules around Treasury Single Accounts may mean that resources from incentives may not always reach the intended beneficiary. While this study cannot disentangle the effects of the accompanying components of enhanced autonomy, supervision, and community engagement from the changes in financing to the PBF and DFF arms, these components differentiate the Nigerian trial from those previously studied in the literature.

There are several reasons why this study is important: (i) it documents the role of paying-for-performance and the potential complementarities in two popular health financing approaches, PBF and DFF, when both treatment arms are accompanied by autonomy, community engagement, and enhanced supervision; (ii) it likely does not suffer from pilot test bias because it was implemented on a large scale (covering over 9 million people) for a fairly long period (3 years) and at an incremental

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医疗保障中分散化设施的融资与基于绩效的薪资之间关系：来自尼日利亚大规模随机对照实验的经验证据

1.研究背景

可持续和公平地为高质量卫生系统提供资金，仍然是实现全民健康覆盖的主要挑战。此外，卫生工作者的低绩效和积极性是发展中国家卫生保健状况不佳的主要原因。在包括布隆迪、卢旺达、阿根廷和津巴布韦在内的低收入国家，将卫生设施的付款与预先确定的指标的绩效挂钩的设想是一种可能的战略，以改善孕产妇和儿童健康。这些PBF干预措施通常是更广泛的卫生系统改革的一部分，包括自治、监督和监测。因此，根据来自卢旺达的早期证据和卫生系统融资方面的长期难题，许多捐助者和贷款机构鼓励国家政府采用PBF，以提高护理效率和质量。实际上，35个PBF试点项目得到了世界银行卫生成果创新信托基金的资助，主要在撒哈拉以南非洲国家开展，其中29个试点项目进行了影响评估。然而，来自这些影响评估的混合效果证据突出了PBF项目在提高妇幼保健覆盖面或质量方面的影响不均衡。造成这种不平衡的原因可能有很多:PBF作为一项基础广泛的医疗体系改革，是一项复杂的干预措施。事实上，人们对PBF实施的难易程度、相对于分散的融资方式、对公平的影响、支付方案和方案设计的异质性以及对工人动机的影响提出了疑问。以及PBF项目对整个系统和长期的影响，以及缺乏利益相关者所有权的短期干预措施是否会损害卫生系统。结果还强调了其他方法的重要性，包括取消用户费用，甚至只是社区监督——无论是否与供应方的财务激励相结合。

此外，在比较PBF与直接设施融资(DFF)时，喀麦隆的证据表明，不同的实际设施融资模式在增加卫生服务覆盖面方面可能与PBF一样有效。此外，来自赞比亚的证据表明，实际支助可能比PBF更具成本效益，因为不需要直接衡量产出或第三方核查访问设施，实际支助的行政费用较低[35]。DFF的另一个好处是能够减少意外的影响，例如不会刺激游戏。

本研究报告了尼日利亚一项试验的结果，该试验旨在阐明与发展中国家卫生系统融资有关的两个重要问题。首先是两种流行的方法——pbf和dff——是否优于一切照旧。二是PBF和DFF在妇幼保健服务提供方面的影响如何比较。在这方面，实际援助基金实施的干预措施类似于PBF干预措施，因此是卫生系统本身的改革。与喀麦隆和赞比亚的机构不同，尼日利亚的实际援助部队将责任、自治、社区参与和监督等要素与PBF的干预相结合。此外，PBF和实际支助基金提供了同等分散的业务赠款。然而，只有PBF根据保健工作人员提供的服务的数量和质量向他们提供额外的奖励性报酬，其数额与分散的业务赠款相等。因此，与以往的研究不同，实际支助基金每支付1美元，PBF就向保健设施提供2美元。这种设计特性使我们能够清楚地估计基于业绩的财务激励和额外资金的影响，而不是一个完全相同的去中心化融资方案。PBF和实际支助基金将资金直接转入个别公共卫生设施的银行账户，并在如何使用资金方面给予设施很大自主权，让社区领导人参与设施管理，并通过增加监督频率和引入量化监督清单来加强监督。

分权设置和公共财政管理(PFM)法律环境也使本文研究的干预有别于文献。例如，喀麦隆和赞比亚的公共预算比尼日利亚集中得多。此外，南非和肯尼亚等其他严重下放的非洲国家的文献表明，地方一级有可能重新集中，服务提供点的自主权会下降。这反过来又导致了对设施级管理自主权的更强烈的需求。然而，尼日利亚的一些PFM安排，包括地方国家对国库单一账户PFM规则的应用，可能意味着来自激励措施的资源可能并不总是到达预期受益人。虽然本研究无法将增强自主性、监督和社区参与等相关因素与PBF和DFF项目融资变化的影响分离开来，但这些因素将尼日利亚试验与之前文献中研究的试验区分开来。

这项研究之所以重要，有以下几个原因:(i)它证明了按绩效付费的作用以及两种流行的卫生筹资方法(PBF和实际资助)的潜在互补性，这两种治疗手段都伴随着自主权、社区参与和加强监督;(ii)它可能不会受到试点测试偏差的影响，因为它是大规模实施的(覆盖超过900万人)，时间相当长(3年)，而且增量成本很可能是利用国内资源可以负担得起的;(三)它为《国家卫生法》下的基本卫生保健提供基金提供了重要的设计要素，该基金在2018-2019年联邦预算中吸引了1.8亿美元的国内初级卫生保健额外资源。

背景也很重要:过去十年，尼日利亚在健康方面只取得了有限的进展，在世界银行的人力资本指数157位中排名152位。尼日利亚的贫困儿童在五岁之前死亡的风险是整个西非最高的;这个国家将很快超过印度，成为世界上五岁以下儿童死亡人数最多的国家，尽管他们的孩子更少，人口也更少(1.91亿比13.4亿)。孕产妇死亡率仍然是每10万活产576人，占全球孕产妇死亡率负担的12.5%。保健成果进展缓慢，妇幼保健服务提供进展缓慢。1990年，人口与健康调查(DHS)发现，免疫覆盖率(使用白喉、百日咳和破伤风第三剂疫苗作为完全免疫的替代疫苗)为33%。2016年的比例也是33%。同样，在产前保健(ANC)、熟练助产和避孕普及率(CPR)方面也出现了缓慢的进展。在这种情况下，相对容易实施且成本低于PBF的dff型干预措施可能具有很大的吸引力。

2.方法研究

该研究包括两个治疗组:PBF和DFF。首先，我们描述PBF干预。在PBF部门，各设施根据它们提供的预先确定的妇幼保健服务数量收到一笔季度付款。每一种服务都有一个与之相关联的关税，设施收到的付款反映了所提供服务的数量乘以关税。例如，如果一个初级保健设施在本季度为100名儿童进行了全面免疫接种，而每名接种儿童的关税为500尼日利亚奈拉，该设施将获得5万尼日利亚奈拉。服务数量每月由外部核查机构报告和核查。为了解决护理质量(QOC)问题，地区监督员每季度使用QSC测量设施质量。实施QSC的访问成为PBF和DFF收到的加强监督的核心。PBF和DFF也接受了与QSC相关的季度培训。具体而言，在QSC访问期间，监督员首先评估了设施的QSC，然后在同一访问期间将结果反馈给卫生工作者。接下来，利用质量管理委员会的结果，监督员与卫生设施工作人员一起参与解决问题，并就质量管理委员会中设施质量的关键维度对设施工作人员进行了讨论和培训。最后，每6个月对设施管理人员进行设施管理和财务管理的最佳实践培训。

QSC评估结构性和过程性QOC，并形成质量奖金的基础。设施可以获得高达25%的质量奖金比例的改善，其上季度的表现。这个奖金是根据数量计算的。如果质量得分为100%，工厂将获得额外的25%的产量收益在过去的一个季度。如果质量是50%，那么质量奖金将是数量收益的额外12.5%(25%*50%)。对个别卫生设施没有上限;精算模型使用了整个项目区域的年度全球预算。QSC也分别由外部验证机构进行验证。由于QSC的访问和核查不是在同一天进行，所以允许在QSC所报告数量的10%以内提交核查报告。任何报告间隔超过10%，连续3个月以上，导致联邦卫生部对设施进行审计。(1389家机构收到的检查表和季度分数以及相关的付款都在网上公布。)在PBF部门，一个额外的好处是与该设施的偏远性有关;根据与当地治理区域(LGA)行政中心的距离，这一奖励可能高达40%。付款公式附件(附加文件1:表1)提供了如何计算付款的示例。

设施的收入通过电子方式转入设施的银行账户，签署人是负责设施的官员(通常是一名护士或公共卫生官员)和病房发展委员会主席。世界发展委员会是一个现有的社区组织，为1万至2万人应对发展挑战。各机构可使用其在㈠保健设施营运费用(至少50%)方面获得的资金，包括维护和修理、药品和消耗品(它们只能从资格预审的药房购买)、推广和其他提高质量措施;㈡卫生工作者的绩效奖金(最高为所得金额的50%)。绩效奖金使卫生工作者的工资增加了大约10-20%。

接下来，我们描述DFF臂。实际援助基金与PBF相同，只是向初级保健机构支付的款项与它们提供的服务的数量或质量无关，而且没有向保健工作人员支付绩效奖金(表1)。根据设计，拨给DFF机构的资金数额恰好是同一州PBF机构平均收入的一半。这是回溯性的:实际支助资金收入完全取决于过去一个季度对PBF设施的实际支付。PBF价格是预先设定的，但在设施层面没有上限。

DFF设施受与PBF设施相同的报告要求的约束，但不受第三方每月对数量或质量进行核查的约束。然而，DFF设施在使用资金方面拥有与PBF相同的自主权，必须让WDC参与设施管理委员会，以类似的方式受到监督，并通过电子转账接收银行账户中的资金。该方案由联邦一级的国家初级卫生保健发展署、州一级的州初级卫生保健发展署和区一级的初级卫生保健司(在尼日利亚称为区一级卫生保健司)执行。

在PBF和DFF中，所有来源的收入——包括用户费用和PBF或DFF支出——都被合并到一个银行账户中，并在一起管理。从概念上讲，PBF和实际融资利用了投入资金和用户费用的机制。在PBF设施中，积极鼓励提供者降低用户费用，作为一项促进需求的战略，在某些情况下还免除自付费用。

3.研究设计

如补充材料中包含的研究方案所指出的，选择干预国家是基于:(1)更大的卫生需求，(2)实施能力相对较高的国家，(3)实施绩效融资办法的意愿，(4)地缘政治代表和填补捐助者支持的空白(以及避免重复)。因此，结果可能仅代表我们的处理样本，而不是整个国家。然而，在各州内，该研究将试验州(阿达马瓦、纳萨拉瓦和翁多)的所有52个区(平均约25万人口，接受治疗的总人口超过900万)随机分配给PBF或DFF组。因此，PBF组和DFF组的比较构成了一个整群随机试验。下图描述了将三个治疗状态的区域或LGAs分配给其中一个组的随机过程。该项目在1389个设施中实施(PBF臂=709;DFF =680)，在阿达马瓦、纳萨拉瓦和翁多的所有地区。通过计算机以相等的概率将处理的地区随机分配给PBF或DFF。接受治疗地区的所有初级保健设施都接受了指定的干预措施。

为了进行评估，在每个处理过的LGAs中抽取了处理过的设施的人口比例子集。在纳萨拉瓦，这产生了PBF和实际部队各72个设施的样本;在Ondo有97个PBF和96个实际援助机构，在Adamawa有107个PBF和106个实际援助机构。此外，影响评估通过在13个可观察到的与PHC结果相关的人口统计学特征中选择与实验状态相似的状态，建立了一个控制组(一切如常)。结余附件(表1-3;额外的文件2)。三个控制国与实验国在同一地缘政治区域相邻:塔拉巴(东北)、贝努埃(中北部)和奥贡(西南)。在这些状态中，LGAs被随机选择，并在正常业务的分支中进行抽样。这个过程在塔拉巴产生了8个LGAs和107个设施，在贝努埃产生了7个LGAs和72个设施，在奥贡产生了10个LGAs和97个设施。因此，PBF和DFF与对照状态的比较是一种“差异中的差异”评估。

在三个研究州的所有地区，在基线和终点进行了住户调查和保健设施调查。基线数据收集于2014年2月至4月;终末数据收集于2017年8月至10月。自PBF和DFF于2014年7月推出以来，该研究对3年的实施情况进行了评估。选择地区作为治疗单位反映了尼日利亚卫生系统的资金分配方式，但也有助于最大限度地减少来自一个治疗部门的卫生设施对另一个治疗部门的污染。地区很大——被划分为10到20个病房，平均人口在15万到25万之间，这降低了污染的风险。

4.研究样本

在这项研究中，国家统计局对每个病房随机选择的一个卫生设施(每个区有10-15个病房)进行了卫生设施调查，从而对两个实验组的786个卫生设施(所有治疗设施的41%)进行了基线和终点调查。如表2所示，这些调查包括:(i)对卫生设施本身的评估(药品、设备等的供应情况)，(ii)对设施内至少一名卫生保健提供者的访谈(基线和终点时不一定是同一名卫生保健工作者)，(iii)在非国大和5岁以下儿童治疗护理访问的背景下，直接观察患者与提供者的互动，以及(iv)与非国大和5岁以下患者进行退出访谈。

在线补充材料中展示的研究方案指出，该抽样设计能够检测10个百分点的治疗效果，对设施级结果的确定性为97%，对家庭级特征的确定性为90%。事实上，这里报告的标准误差，聚集在地区一级，表明这项研究是相当有力的。

尼日利亚国家人口委员会为2006年人口普查确定了全国各地的人口普查地区。2008年，联邦卫生部利用这些普查区建立了设施集水区。在本研究中，样本设施集水区的所有住户均在2014年基线时被列出，并在2017年再次在终点时被列出。从完整的家庭列表中，我们以概率比例为基础，对过去24个月内至少有一名孕妇或生过孩子的所有家庭进行了抽样。请注意，如果患者通过前往更远的医疗机构就诊来回应来自PBF或DFF的感知到的医疗机构质量改善，那么我们可能低估了干预措施的影响。

总样本量在基线时为8090户，在终点时为8007户。家庭问卷收集了社会经济和人口状况的数据，以及包括妇女怀孕和分娩的详细健康史。

结果

研究方案(补充材料中提供的方案表5)确定了五个定量指标作为主要结果:(i)现代心肺复苏术(CPR)， (ii)产前护理(ANC)， (iii)机构提供，(iv) 12-23个月儿童的五联3免疫接种，以及(v) 5岁以下儿童使用驱虫蚊帐。此外，议定书(议定书表6)列出了一系列26项质量保证措施，包括结构性措施(如基本药物和避孕药具的供应)和过程措施(如保健工作者的知识和遵守国家议定书的程度)。

5.统计分析

为了评估PBF对DFF的影响，本研究在一个实验集群随机对照试验(以下简称实验DiD)中使用了差异中差异的方法。DiD方法将一个项目臂中从基线到终点的变更与另一个项目臂中相同的变更进行比较。我们还在所有规格中包括状态固定效应和适当的设施固定效应。设施级数据的标准误差聚集在地区级，住户级数据的标准误差聚集在枚举地区级。未观察基线或终点的任何结果将被排除在分析之外。所使用的估计方程如下:

PBF和DFF的比较依赖于随机对照试验，而“照常营业”的地区则是通过可观察值匹配来选择的。因此，控制比较的DiD

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