中国初级卫生保健质量面临的挑战与建议外文翻译资料

中国初级卫生保健质量面临的挑战与建议

作者：Xi Li*, Harlan M Krumholz*, Winnie Yip*等 单位：National Clinical Research Center for Cardiovascular Diseases, Fuwai Hospital, National Center for Cardiovascular Diseases, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College

摘要：中国近年来大幅增加对基层医疗卫生体系的财政投入，并出台一系列支持性政策，加强以预防和治理高血压等慢性病和新型冠状病毒肺炎等新发传染病为核心责任的初级卫生保健体系。然而，其质量仍然存在较大的提升空间。在本篇综述中，我们希望找出造成这种服务质量不均衡的原因，并提出政策建议。该体系目前面临的挑战包括：对基层医疗服务人员的教育和培训效果不佳；“按服务付费”的模式刺激了诊疗而忽视了防控；临床诊疗服务和公共卫生服务之间整合不足；整个医疗卫生体系内的服务缺乏连贯性。为此，以下的建议值得考虑：（1）提升对基层医疗服务人员的教育和培训的质量；(2)建立激励高质量和高价值服务的绩效制度；(3)将临床诊疗与基本公共卫生服务相结合；(4)加强基层医疗卫生机构和医院之间的协调。此外，中国应该考虑通过建设基于数字化信息和创新技术的学习型卫生体系来提升基层医疗卫生体系的现代化水平。

关键信息：1.我国基层医疗卫生体系中服务质量的提升仍有较大空间，不能适应人民群众增长的健康需求。 2.基层医疗卫生体系中存在的问题包括：医务人员的教育和培训机会不足；“按服务付费”的模式刺激了诊疗；临床诊疗和公共卫生服务之间，以及各类医疗卫生机构之间协同整合不够；整个医疗卫生体系内的服务缺乏连贯性。 3.除了全科医生教育之外，我国应当考虑为现有基层医务人员量身定制适宜的继续教育项目，其中在线平台能够覆盖大量受众，并根据其能力特点调整培训方案。 4.在基层，应当从费用支付、指南推荐、绩效考核等方面充分整合临床诊疗和公共卫生服务，以发挥健康管理中的协同作用。 5.可以通过基于人群的按人付费机制，以及能将各类机构的不同能力与人群的多样化需求相匹配的信息技术平台，鼓励基层医疗卫生机构与医院诊疗相互协同。 6.应当针对基层医疗卫生体系，建立基于全面指标、可靠数据和深入分析的绩效评价，以及经济和非经济的激励机制。 7.基层医疗卫生体系应当逐步转变成一个基于数字化信息和创新性技术的学习型平台，特别是在人员培训、决策辅助和质量控制方面发挥更大的作用。

1.引言

我国的医改着力为民众提供了全面公平可及的高质量医疗卫生服务，其中，基层医疗卫生服务得到了高度重视。这是因为人们意识到当前以医院为中心的医疗体系不仅花费高昂，而且已经无法满足人口老龄化和疾病谱转变所带来的的不同的需要。我国已出台了一系列政策，力图打造基于基层医疗卫生体系的整合型的服务体系。同时，政府对基层医疗卫生机构的投入从2008年的190亿元到2018 年的1970亿元，增加了十倍。2016年，政府又进一步发布了“健康中国2030规划纲要”，在其中提出“以基层为重点”和“预防为主”的新时期卫生健康方针。这些方针的落实效果取决于我国能否建立一个强有力的基层医疗卫生体系，并为民众提供高质量的服务。尽管过去十年来财政投入大幅增加、设施建设明显加强，但仍有证据表明基层医疗卫生服务的质量提升仍有较大空间。在本文中，我们总结了我国基层医疗卫生服务质量相关的证据，分析了导致质量发展不均衡的原因，并提出了政策建议。我们的分析采用了欧洲基层医疗卫生服务监测系统的评价框架。这一框架提出在基层医疗卫生体系的结构和过程两个层次中的多个维度直接影响其服务的质量、效率和公平性三方面结果。本文重点关注基层医疗卫生服务的质量，认为其是促进健康，获取信任的关键。我们的分析基于文献综述和全国基层医疗卫生调查中的一手数据。我们与基层机构、政府部门和相关各方的人员开展了座谈，并充分评估了国内外案例与经验，提出了相应的政策建议。

1.1文献检索策略

为总结与我国基层医疗卫生体系相关的证据，我们于2019年12月对PubMed/Medline和中国知网（CNKI）进行了检索，以确定基层医疗卫生“组织结构”、“电子病历系统”、“财务”、“医疗保险”、“药物”和“服务质量”七个主要领域的相关研究。在 PubMed和MEDLINE 中，我们使用了MeSH主题词和自由文本关键词的组合以提高检索的灵敏度。MeSH主题词包括“基层医疗卫生”，“全科医疗”，“全科医生”，“家庭医生”，“社区卫生服务”，“医疗卫生服务的提供”，以及七大领域各自的关键词。检索策略中包含了检索条件及其所有可能的同义词和拼写形式。我们在CNKI中使用了类似的方式来纳入在中文期刊上发表的文献。

2.中国基层医疗卫生服务质量现状

在我国，基层医疗卫生机构的功能包括提供全科诊疗服务和实施国家基本公共卫生服务项目。欧洲基层医疗卫生服务监测系统分析框架针对基层医疗卫生服务的质量提出了九方面评价指标。在本文中，考虑到我国慢病日益沉重的负担和基层医疗卫生“守门人” 角色在整个医改中的重要地位，我们把关注的重点放在了其中诊断和治疗质量、处方合理性，以及慢病管理质量三个方面。而就该分析框架中的其他质量指标而言，我国在孕产妇和儿童健康方面已经接近了发达国家水平，而全面的新生儿计划免疫减少了3000万慢性乙肝病毒携带者。不过遗憾的是，目前对基层医疗卫生机构中精神卫生服务和健康促进措施的质量缺乏评价证据。

2.1诊断和治疗的质量

从诊断过程和结果来看，基层医疗卫生机构的服务质量不高。一项匿名标准化患者研究显示，我国西部地区乡村医生在对常见疾病（痢疾和心绞痛）的诊断过程中，了解了18％的应询问的问题，开展了15%应实施的检查。就诊断合理性和治疗安全性来说，必要的问诊和检查的完成率为36%，而正确诊断率为 26%。在另一项采用匿名标准化患者的研究中，面对典型的肺结核症5例，乡镇卫生院（38%）和村卫生室（28%）的正确诊断率都明显低于县医院（90%）。而在乡镇卫生院和村卫生室中，不同医生的诊疗行为也存在显著的异质性，这与其他中等收入国家类似。

2.2处方行为

抗生素的过度使用在基层医疗卫生机构中一直非常普遍。一项系统综述显示，相关研究中抗生素的加权平均使用率超过50%，远高于世界卫生组织推荐的标准（＜30％）。2011年一项在六省基层医疗卫生机构中开展的随机抽样调查进一步揭示：在门诊处方和住院处方中，分别有25%和68%的抗生素使用是不合理的，而其中不恰当薪酬机制的刺激被认为是关键原因之一。此外，基层医生倾向于使用广谱抗生素，也被认为是由于专业能力不足导致的质量问题，并可能引发耐药菌株的出现和传播。

我国目前高血压等慢病的治疗力度不足。全国最大规模的高血压调查发现在已确诊高血压的患者当中，三分之一未服用任何降压药物，42%只服用了一种降压药物但血压并未得到有效控制。同时，研究发现约 8％的高血压处方使用了非指南推荐的药物，而相比于指南推荐的廉价药物，医生更倾向于使用价格高昂的药物。这些结果表明除了药物供应的问题，医生对高血压诊疗指南的掌握程度和遵从意愿也是亟待解决的问题。

2.3慢性病管理

研究证实，基层医疗卫生机构对高血压和糖尿病这两种最常见的慢病的管理质量存在不足。就高血压而言，近期两项全国代表性的调查显示，高血压的知晓率（32%和47％）和控制率（10%和15%）均不尽如人意——这提示基层医疗卫生机构的公共卫生服务（即人群筛查）和临床诊疗（即患者治疗）都亟待加强，且二者在基层医疗卫生机构应当有机的整合。我国高血压住院率（十万分之490）比所有经合组织国家都要高（平均十万分之95），也与基层医疗卫生机构在这方面工作的不足有关。此外，血压管理不力也被认为直接影响了民众健康，并造成巨额的经济损失（文4）。而就糖尿病而言，2013年一项纳入170287人的全国代表性调查显示，糖尿病患者中仅37%知晓自己的病史，32%在接受治疗。另一项覆盖全国的纵向研究发现，从2011年到 2015年，患者中健康教育覆盖率有所下降（从76%到70%），诊断治疗的差距依然存在（从79%到81%），而与此同时糖尿病相关的住院率（从4%到6%）和再住院率（从19%到28%）都出现了升高.我国糖尿病的住院率已达到十万分之260，远高于经合组织中的大多数国家（平均十万分之141）。

文1 中国高血压管理造成的伤残调整寿命年损失和经济影响

我国有超过2.7亿高血压患者。全国和不同地区大规模人群高血压相关研究表明，尽管不同的设计方法（如对象的抽样方案和年龄范围）导致各研究之间结果存在较大差异，但总体上显示我国人群中高血压的患病率持续上升，而知晓率、治疗率和控制率均较低。最近公布的两项全国代表性流行病学调查显示，大约四分之一的成年人患有高血压。而在高血压患者中， 知晓和治疗并不理想，进而导致控制较差（分别为9.7％和15.3％）。此外，美国心脏病学会和美国心脏协会2017年最新的高血压诊断和降压治疗指南中将高血压的治疗门槛从之前指南推荐的140/90mmHg前移到130/80mmHg，若按照这一标准，我国还将新增5530万需要降压治疗的人群。心血管危险因素防控中存在的问题也进一步影响到我国人群的健康。根据目前规模最大高血压现状调查的结果，我们应用一个状态转移模拟模型来预测高血压管理对相关的健康寿命的影响。35-75 岁的成人中，知晓率的差距可导致3,336,000寿命损失年 （YLL）和3,829,000质量调整寿命年（QALY）；治疗率的差距可导致 6,318,000 YLL 和 7,251,000 QALY；而控制率的差距可导致24,914,000 YLL 和 28,657,000 QALY。不能有效的控制危险因素控制，就导致错失了预防和减轻疾病的机会，这进而导致巨大的经济损失。在上述的状态转移模拟模型中，根据高血压知晓率、治疗率和控制率的差距，估算了相应的降压药物成本、心血管疾病事件花费，慢性心血管疾病管理花费和生产力损失。如果知晓率能达到100%，每年将多花费1.25亿元用于治疗（以贴现率每年3％计算），但所避免的心血管病事件每年可节省急慢性诊疗费用 4.86 亿元；这将进一步减少 26.91 亿元的生产力损失，以及每年26.09亿元的货币化质量调整寿命年损失。总而言之，每年因为高血压知晓、治疗和控制的差距导致的经济损失分别高达56.61亿元，107.22亿元和353.31亿元。

3.基层医疗卫生体系的构架和过程面临的挑战

根据欧洲基层医疗卫生服务监测系统分析框架，并基于现有文献和专家分析，我们在体系的结构（人员队伍发展、薪酬制度和收入水平）和过程（服务的协调性和连贯性）两个层次中确定了一些影响基层医疗卫生服务质量的主要原因。

3.1人员队伍发展

基层医务人员的教育水平和执业资质相对不足。尽管相比于2010年的情况（41％和 60％）已经有了显著改善，2018年社区卫生服务中心和乡镇卫生院的基层医务人员中仍分别有 25％和 42％达不到医学大专学历（成为执业助理医师的基本要求）。在2011年全国医学教育改革实施中，全科医生的在校和在职培养成为了全国的工作重点之一。至今，全国全科医生数量增长了两倍（从10万到3

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