初级保健：问题及对策研究外文翻译资料

初级保健：问题及对策研究

Thomas Bodenheimer and Hoangmai H. Pham

摘要：2005年，在美国大约有400000人提供初级医疗保健服务，大致包括300000名医生，100000名护士和医师助理。然而，初级保健仍面临不断增长的危机。部分原因是越来越多的美国医学毕业生不愿选择成人初级护理保健这一职业。据官方统计，六千五百万美国人生活在初级护理短缺地区，以及许多成年人在美国难以及时获得初级护理服务。在没有大量增加在初级护理劳动力的条件下，正在应用各种策略试图提高初级保健的服务量。

2009-2010年医疗改革努力解决两个相互关联的危机: 医疗保险覆盖面下降、高成本不断上升。第三个危机也引起了政策制定者的注意:初级保健的衰落。如果卫生保健系统的初级保健基金会没有加强，真正的途径和控制成本也许是不可能的。

这篇文献分析了美国初级保健的现状，讨论了初级护理医生劳动力短缺的问题，总结提出解决日益严重的病人获得初级护理不足的问题。因为劳动力下降的情况扭转需要多年，我们特别提出能够在短期内改善的建议。

初级保健的特点

Barbara Starfield，一家初级保健的权威机构，在实践中主要构建了四种初级护理模式：首次接触护理;随着时间的连续性护理；全面性护理即关心整个病人，而不仅仅是一个器官系统；与其他地区的卫生系统合作护理。还有病人，保险公司，政策制定者共同期望提供的初级护理实践的属性。这些包括计算机化信息；定期测量以确保高质量的保健服务；关注慢性病和预防保健的操作系统；关注全部病人人口；以及把病人的需要高于一切，以病人为中心的文化。

Starfield将“以病人为中心的医疗”概念为新型初级保健的目标。初级护理实践正在受到挑战，即以实现医疗到家来提高医疗费用

越来越多的人担心，如果没有更多的初级保健从业者和正规的实践操作者，大多数病人将无法获得真正的医疗到家服务。许多初级保健医生超负荷的工作任务使他们的日程都被不断挤压，低效的工作环境和无报酬的管理任务导致了医患互动在初级保健的质量一直在下降。

更重要的是，初级保健的问题也变得越来越复杂。占了大部分初级保健劳动力的家庭医生，在每一个短暂的访问期间平均解决病人三个问题，而老年人和糖尿病患者问题的平均数量则分别提升到了3.8和4.6。

初级护理实践的现状

在许多国家，全科医生即是初级护理服务医师。，在美国，初级护理从业人员有以下几类:家庭医生，内科医师，老年医学专家，一般儿科医生，护士和医师助理。我们使用术语初级保健从业者来描述这个群体。护士、药剂师、卫生教育、医疗助理，和其他卫生工作者也属于初级保健劳动力，本文主要集中在初级保健从业者。

初级保健有各种不同的设置，包括小型或中型私人诊所、医院门诊部门，社区卫生中心和综合护理系统。绝大多数初级护理实践都属于小型规模。只有7%的初级保健从业者在配备有11个或更多医生的医疗单位工作 (表1)。几乎一半的初级保健医生在只有一个或两个医生的诊室给病人看病。这表明，尽管医院集团系统和大型保险公司展示卫生保健企业化方面的特点，但是初级保健仍保留许多产业的要素。在美国的一些地区，小型私人单位加入了称为独立实践协会的松散网络，但这些网络很难改变家庭医生如同家庭手工业般运作的实质。

初级保健诊所医院门诊部门通常位于城市大型教学医院。这些诊所经常兼顾有时不和谐的任务，如:教学、研究和服务。社区卫生中心是服务低收入和少数民族人口的公共或非营利组织。一些综合护理系统，比如Kaiser Permanente 和Geisinger卫生系统，它们的初级、专业、紧急情况、辅助和(通常)医院护理工作是在一个组织构架下的。

初级保健私人诊所通常支付服务费为基础，还设有支付人头税的只有少数州，如加州。初级保健医生的薪水远远比想象得更少， 以认知服务为例，为糖尿病患者提供药物治疗和生活方式的咨询服务比专家支付程序和成像服务获得的酬劳更少。此外，初级护理实践不支付协调系统护理工作和其他服务的费用。这些现实是我们讨论重大医生支付改革的重要原因。

初级护理实践的格局正在发生变化。只有一或两名医生的初级保健实践机构数量正在缓慢下降，尽管专家比初级护理医师数量上更多。9家医院开始收购初级护理实践。那些正在进行住院医师培训的医生，为了避免财务和行政的担忧，斗更愿意加入更大的组织。做出这些选择的年轻医生可能会重绘初级保健景观，将看到大多数初级保健从小型组织转变为更大、更加集成的组织。

初级保健工作的劳动力

在二十世纪末的时候，医生的人均数量大量增加，从1965年每100000人口拥有115名活跃的病人护理医师增长到1992年的190名。这些增加的数量大部分都是专科医生。尽管初级保健比率增长了14%，但是其中专科医生的比率激增了120%。在1990年代中期，健康维护组织(hmo)保健作为初级保健看门人，同时初级保健迎来了一个短暂的复苏。1990年代，初级护理医师的供应每100000人口从67增加到90名。毕业规划初级护理职业生涯的美国医学生百分比从1992年的15%增长到1997年的40%。

然而，初级保健热潮是短暂的。到1997年hmo和初级保健看门人模型遇冷，美国医学生从事初级保健事业的意愿下降。虽然临床责任增加，初级护理收入却在下降。初级保健医生和专科医生广泛和日益扩大的收入差距初级，加上初级护理医师的挑战性的工作生活，导致大多数美国医学毕业生避免从事成人初级保健事业。在2007年对ELEVEN美国医学院大四的学生进行的一项调查结果显示，只有7%的学生规划从事成人初级保健工作。美国医师学会警告说，“初级保健是国家医疗保健体系的骨干，现存在严重崩溃的风险。”

尽管访问医生的办公室的人中有56%的是为了初级保健，但是只有37% (287000) 的医师从事初级保健医学。2005年估计有83000护士(NPs)和23000年医师助理(PAs)从事初级保健工作。当前初级保健人口平均初级保健比率是否充足的问题一直在讨论中，但有两件事是毋庸置疑的: 在不久的将来，成年患者难以及时获得初级保健、初级保健从业人员严重短缺是不可避免的。

初级保健实践中的困难

2008年的医疗保险支付咨询委员会(MedPAC)针对受益人的调查发现，28%的受益人没有个人的初级保健医生，并且难以找到一个这样的医生。这一比例比2006年增加了17%。受益人的调查报告的问题显示难以找到一个新的专科医生的比例从18%下降到2006年的11%。2008年，有22%的医疗保健受益者和31%的私人医疗保险患者在进行预约日常护理时有不必要的延迟。2006年，4/5的受访成年人有一个普通的医生或保健的来源。然而，只有27%的人可以轻松地通过电话接触他们的医生，获得几小时的保健和医疗建议，或者进行即时的办公室访问交流。

2006年马萨诸塞州医疗改革扩大医疗保险覆盖范围，使之覆盖到大多数州的居民。然而， 马萨诸塞州初级保健劳动力不能满足这种新的需求服务。在2008年，新病人看到一个内科医生的平均等待时间约31天，而2005年这一数值是17天。马萨诸塞州的经验表明，扩大医疗保险却没有扩大护理保健，可以让一个积极的发展变成普遍的令病人和医生沮丧的事件。

极低的还款利率和运营成本上升迫使越来越多的医生接受更少的医疗保险和医疗补助的病人。在2004年的全国调查的初级保健医生，58%的人接受所有新医疗保险病人; 20%接受新病人，但限制接受医疗保险受益人; 还有22%的人不接受任何新的病人。在几个州进行的调查(表2)表明了更少的初级保健医生接受新病人的趋势。一些初级保健实践已经停止接受任何保险病人，并将其转为门诊，从而要求患者支付现金。

2006年在加州的一项调查发现急诊室使用的主要原因之一是缺乏初级护理。百分之四十六的病人反馈时认为问题使他们走向急诊室的原因可能是初级保健处理的缺乏。在这百分之四十六的病人中，有三分之二能够通过初级保健服务解决问题（如果能预约得到的话）而不是通过急诊服务。

最近的急诊室用户调查显示，42%的医疗保险受益人在去看急诊前很难或无法获得日常保健服务。没有日常护理，尤其是较低收入的人群，比其他人更有可能去急诊室。百分之二十二的门诊访问都来自低收入成年人的急诊服务，他们平时没有享受日常护理服务，只有百分之三的经济条件较好的患者享受了这一服务。

未来的初级保健劳动力

为儿童提供初级保健服务的医生能在未来二十年保持数量充足。然而， 从2005年到2025年，人口增长和老龄化估计将使成人初级保健医生的工作量增加29%，但是成人初级保健医生的数量估计只增加2 - 7 %。这些预测将导致大约35000 – 44000名成人初级保健医生的短缺。除此之外，NPs和Pas合作预测了初级保健医生与人口的比例预计将从2005年到2020年下降9%。约占25%的初级保健医生的劳动力的国际医药大学毕业生，他们有所减轻，但没有解决这场危机。

分布不均的初级保健医生

初级护理医师人口的比例在城市地区是100/100，000。在农村地区，它的比率不到一半，46/100，000。换句话说，美国21%的人口居住在农村地区，但在这些地区只有10%的初级医生。类似的差异存在经济上弱势的城市地区。

联邦卫生资源和服务管理局(HRSA)指定在初级保健卫生专业人员短缺的地区，人口与初级保健从业者的比率也要大于2000:1。2009年9月，六千五百万人生活在这些初级保健卫生专业人员短缺的地区。这些地区需要超过16000名额外的初级保健从业者。

医学上，这庞大的人口被认为是被剥夺权利的， 由“由于当地缺乏这样的医生，所以没有或不足以拥有初级保健医生的人” 组成的。在初级卫生保健条件不好的社区，相较于初级卫生保健条件比较好的社区，没有医疗保险的人口比例更高，经济更加贫穷，人口死亡率和疾病率更高。初级保健条件较差的社区有较高的急诊和住院治疗。从1998年到2006年，医学上被剥夺权利的人口数量增加了52%。

政府在初级保健的作用

联邦政府出资建立或赞助了多个初级护理实践点，包括社区卫生中心，军人和退伍军人，监狱，和印度的卫生服务诊所。州政府不直接参与提供初级保健，但是一些地方政府通过公共医院和诊所系统进行干预。

社区卫生中心代表了联邦政府应对几个不断增长的相互关联的初级保健问题的方式。数千万人缺乏足够的医疗保险或医疗补助，受益人无法获得个人健康的保障。另外，初级保健医生的地理分布也不均匀。联邦政府指定许多社区卫生中心作为联邦合格卫生中心，如果这些中心能够实现特定的需求，最重要的是在不考虑其支付能力的条件下照顾所有的病人。

在6000个城市和农村网站中，有1200个社区卫生中心，大约覆盖一千七百万人。百分之七十一的社区卫生中心患者处于或低于联邦贫困线。超过60%是少数民族，60%是没有保险的， 35%依赖于医疗补助或提供覆盖之前无医疗保险的低收入家庭儿童健康保险计划的孩子。

社区卫生中心一直在改善初级保健，并做得非常成功。在联邦贫困线以下的居民中，过去有24%的患者使用急诊服务，而在2004年时，这一数值下降到了16%。过去有21%的医疗补助的病人使用急诊服务，而在2004年时，这一数值下降到了14%。

联邦健康基金中心在2001年和2009年进行了扩展。全美不动产协会社区卫生中心的目标是在2015年之前服务到三千万人次。实现这一目标的一个主要障碍是很难招聘初级保健医生。

直面初级卫生保健难以落实的问题

病人面临的难以及时获得初级护理的困难是由多种因素引起的,与初级保健医生短缺,地理分布不均,初级护理实践和组织问题都有关。下面将一一列出这些因素，与可行的政策建议。

服务量 每个全职初级保健医生小组都要服务2000或更多的病人数，所以他们无法保证提供高质量的服务。一个有着2000名患者初级保健医生小组平均每天花17.4小时为患者提供急性、慢性疾病和预防保健的服务。

如果一个初级保健医生的合理的工作生活是每周每天8小时间与病人接触,不包括审阅文件和其他责任,那么他适当的服务量将大大小于2000人。鉴于目前的收费指标以及服务量,初级护理实践将会遭遇财务亏损。此外,如果从业人员再更加减少服务量,很多人将更加难以获得初级卫生保健服务。

现有宏观和微观两个级别的方案，可以解决初级卫生保健服务量的问题。首先，宏观层面的解决方案,通过缩减收入差距的方式，吸引更多的医学生到初级护理得领域工作；第二,提高初级护理医师的工作生活质量;第三,重新向初级护理培训分配医疗研究生医学教育基金。NP培训项目规模也可以扩大。

微观层面的办法是控制服务人数不变的情况下,创建初级护理团队，不需要高水平医疗技术的任务将委托给其他团队成员。

服务能力 初级保健医生每周在办公室里服务病人的小时数，以及每小时安排的患者数是影响医生处理病人的能力的决定因素。医生在个人时间加班的比例从2005年的13%增加到2007年的19%，这些都降低了医生初级保健服务的质量。

很多改进可以提高初级保健服务能力。一些医生每个月都会为他们的病人进行复诊。然而,推迟或延长回访时间间隔并不会影响服务的质量,并且这样做可以大大增加看到更多病人的能力。服务团队中的非专业的成员承担一部分任务和使用电话和电子邮件访问也

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Primary Care: Current Problems

And Proposed Solutions

Cite this article as:

Thomas Bodenheimer and Hoangmai H. Pham

Primary Care: Current Problems And Proposed Solutions

Health Affairs 29, no.5 (2010):799-805

doi: 10.1377/hlthaff.2010.0026

ABSTRACT In 2005, approximately 400,000 people provided primary medical care in the United States. About 300,000 were physicians, and another 100,000 were nurse practitioners and physician assistants. Yet primary care faces a growing crisis, in part because increasing numbers of U.S. medical graduates are avoiding careers in adult primary care. Sixty-five million Americans live in what are officially deemed primary care shortage areas, and adults throughout the United States face difficulty obtaining prompt access to primary care. A variety of strategies are being tried to improve primary care access, even without a large increase in the primary care workforce.

The 2009–10 health reform effort has addressed two interrelated crises: declining health insurance coverage, and high and rising costs. A third crisis also has captured the attention of policy makers: the decline of primary care. If the primary care foundation of the health care system is not strengthened, true access and cost containment may be impossible. This paper reviews the state of primary care in the United States, discusses the projected shortage in the primary care practitioner workforce, and concludes by suggesting solutions to the growing problem of inadequate patient access to primary care. Because the decline in the workforce will take many years to reverse, we emphasize proposals that may improve access in the short term.

Features Of Primary Care

Barbara Starfield, a leading authority on primary care, describes four pillars of primary care practice: first-contact care; continuity of care over time; comprehensiveness, or concern for the entire patient rather than one organ system; and coordination with other parts of the health system. There are also other attributes that patients, insurers, and policy makers expect primary care practices to provide. These include computerization of information; care that is measured regularly to ensure high quality; practice systems that focus attention on chronic and preventive care; concern for the entire population of patients; and a patient-centered culture that puts the needs of patients above all else.

The Starfield pillars plus the new expectations for primary care have been conceptualized as the “patient-centered medical home.” Primary care practices are being challenged to implement the medical home in return for receiving enhanced payment.

Concerns are mounting that without more primary care practitioners and serious practice reorganization, most patients will be unable to obtain the services of a true medical home. Many primary care physicians are overwhelmed by crammed schedules, inefficient work environments, and unrewarding administrative tasks, and the quality of physician-patient interactions in primary care has been declining.

Whatrsquo;s more, primary care has become increasingly complex. Family physicians, who make up a sizable portion of the primary care workforce, address an average of three patient problems for every brief visit, with the average number of problems increasing to 3.8 for elderly patients and 4.6 for patients with diabetes.

Landscape Of Primary Care Practice

Whereas general practitioners are the primary care physicians in many nations, in the United States primary care responsibilities belong to several categories of practitioners: family physicians, general internists, geriatricians, general pediatricians, nurse practitioners, and physician assistants. We use the term primary care practitioners to describe this workforce. Nurses, pharmacists, health educators, medical assistants, and other health workers add to the primary care workforce; this paper mainly focuses on primary care practitioners.

Primary care is delivered in a variety of settings, including small or medium-size private practices, hospital outpatient departments, community health centers, and integrated care systems. The great majority of primary care practitioners practice in small settings.7 Only 7 percent work in organizations of eleven physicians or more (Exhibit 1). Almost half of primary care physicians see their patients in offices of one or two physicians. This reveals that although multihospital systems and large insurance firms show the corporate side of health care, primary care retains many elements of a cottage industry. In some parts of the country, small private practices have joined loose networks called independent practice associations, but these networks rarely alter the cottage-industry nature of how their physicians actually practice.

Primary care clinics in hospital outpatient departments are usually located in large urban teaching hospitals. These clinics often juggle sometimes discordant missions: teaching, research, and service. Community health centers are public or nonprofit organizations serving low-income and minority populations. In integrated care systems such as Kaiser Permanente and the Geisinger Health System, primary, specialty, emergency, ancillary, and (often) hospital care work under a single organizational roof.

Primary care private practices are usually paid on a fee-for-service basis, with capitation payment surviving in only a few states such as California.Primary care physicians are paid far less for cognitive services—for example, providing medications and lifestyle counseling to patients with diabetes—than specialists are paid for procedural and imaging services.8 In addition, primary care practices are not paid for care coordination and other services performed outside the patient visit. These realities have led to major discussions about the need for significant physician payment ref

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