对糖尿病和高血压患者的结构性高血压教育方案的长期结果

B Osterbrink, A Muuml;nzinger

摘要 20世纪90年代，在杜塞尔多夫(Dusseldorf)地区开发了一种结构的高血压治疗和教育方案(HTEP)，用于糖尿病和高血压患者，并被发现在随机对照试验中有效。德国糖尿病教育和咨询行业协会(VDBD)在德国各地实施了HTEP，以优化糖尿病和高血压患者的护理。HTEP的目标是使患者能够获得高血压知识，积极参与治疗以改善血压(BP)和代谢控制，并自我测量血压。实施包括两个阶段。第一阶段包括对312名糖尿病顾问的培训。在第二阶段，在德国的35个糖尿病中心，473例1型或2型糖尿病和高血压患者接受HTEP，包括BP自我测量的指导。HTEP由四个单元每一个持续时间为90分钟的主题:高血压,按照德国的标准BP自我监控高血压联盟,抗高血压药物包括效果和副作用,建议适度的运动,减肥,饮食建议参照减少盐和酒精和正常化的摄入蛋白质。这些患者参与了一项前瞻性的非实验性研究，随访3年，研究HTEP在不受控制的环境下的长期结果。DCs通过并行测量评估患者自我监测的准确性。评估包括评估病人对高血压和代谢控制的理解。由DC监测的平均BP从150/85mmHg下降到147 / 80mmhg(p lt; 0.0001)。自我测量的准确度从76%提高到86%(p lt; 0.005)，平均自测读数从142 / 81mmhg下降到139 / 78mmhg。糖化血红蛋白明显从7.9plusmn;1.6%下降到7.3plusmn;1.1%(plusmn;SD,p lt; 0.001)和总胆固醇降低241plusmn;67.1 mg / dl - 241plusmn;40.4 mg / dl(p lt; 0.001)。患者对高血压的认识从干预前的62%增加到三年之后的72%。70岁以上患者的知识比年轻患者少(p lt; 0.005)。结论HTEP能有效改善血压、代谢控制及高血压知识。它能使病人准确、定期地测量血压。

关键词 糖尿病;高血压;病人教育;血压自测

引言 根据几项研究，最佳血压(BP)和代谢控制对于1型或2型糖尿病患者的长期并发症的预防和进展极为重要。除了药物治疗外，国际循证指南还建议患者接受教育、减轻体重、定期适度运动、饮食建议、减少盐和蛋白质、酒精限制、戒烟和血压监测，以及对代谢控制和微量白蛋白尿的评估，以有效地治疗糖尿病和高血压患者。20世纪90年代，德国发展了一种针对糖尿病患者的结构性高血压治疗和教育方案(HTEP)，并证明其有效性。HTEP符合国家和国际准则，并包括对BP自测的额外的病人指导。HTEP最初是为杜塞尔多夫地区的病人提供的。德国糖尿病教育和咨询行业协会(VDBD)在全国实施了HTEP，旨在优化糖尿病和高血压患者的护理。HTEP的目标是使患者能够获得高血压的知识，积极参与治疗，改善血压控制和自我监测血压。

措施与对象 HTEP是在VDBD - a两个阶段过程的RR调节自我控制(RRASCH)项目中实现的。在第一阶段，312名糖尿病顾问(DCs)——接受过进一步培训的护士和营养师——接受了HTEP培训，并得到了在50个糖尿病中心(医院和实践)实施该方案的具体指导和指导方针。下一个阶段，RRASCH的研究，是连续招募了473名1型或2型糖尿病和高血压的患者在整个德国的35个糖尿病中心，以实施HTEP。对研究中心的DCs数量的依赖性以及糖尿病中心的规模不允许在每个中心招募类似数量的患者。在RRASCH研究中，对高血压、代谢控制和BP自我监测的疾病相关知识的结果在HTEP之前进行评估，并在该方案之后立即进行评估，然后在3年随访期内每年进行一次。

由于HTEP在随机对照试验中已经被发现是有效的，所以选择了没有对照组的研究设计。出于伦理上的原因，它不打算保留病人的有效治疗，由于参与者的多发病率，一个受控制的等待名单似乎是不合适的。该研究设计与坎贝尔提出的“复杂干预的设计和评估框架”非常契合。该框架由五个阶段组成:(1)探索理论;(2)建模干预的组成部分;(3)探索性试验;(4)随机对照试验;(5)长期实施不受控制的干预。RRASCH研究是Campbell的最后一个阶段，研究HTEP在不受控制的环境下的长期结果。

总共有473名患者在50个最初选择的糖尿病中心(医院[47%]和在城市和农村地区的实践[53%])中招募到35个。六个中心退出了研究。纳入标准包括:被诊断为糖尿病(1型和2型)和高血压的成人(BP gt;140/ 80mmhg)。在基线时，样本包括大约50%的妇女和50%的平均年龄59岁的男性。患者特征见表1。78例患者(16.5%)已经历心血管事件，21%的患者血清肌酐水平升高。所有患者均提供书面知情同意。该议定书是按照国际协调会议的建议进行的——良好的临床实践(ich - gcp)19，并由德国杜塞尔多夫的Heinrich Heine大学的伦理委员会批准。

RRASCH研究:协议 我们进行了一项为期3年的非实验性前瞻性研究。所有患者在接受糖尿病教育期间或之后接受HTEP治疗。HTEP在医院和门诊诊所(53%)在2到10人组中进行。HTEP由4个单位组成，每组90 - 120分钟，间隔不超过两周。HTEP讨论了以下主题:高血压和并发症，BP自我监测，抗高血压药物，包括调整药物治疗，以防止偏离目标血压值，减轻体重，减少盐和蛋白质，减少饮食，戒烟和酒精限制。该方案的所有组成部分均由哥伦比亚特区政府提供，但由糖尿病专家承担的抗高血压药物除外。DCs使用相同的课程和相同的材料。家庭和糖尿病服务中心也使用同样的设备。由于HTEP没有得到医疗保险公司的补偿，大部分的教育都是由卫生保健专业人员在他们的空闲时间进行的。

根据珀洛夫等人的建议和世卫组织的建议，对英国石油公司进行了测量。20、21例患者使用血压计合并听诊器进行评估。所有的设备都经过了标准管理局的验证(按照德国的法律要求，所有的BP测量设备都是这样)。在研究开始时，这些设备是德国的标准;数字设备太贵，因此无法使用。测量结果是在坐了10分钟后，以5分钟的间隔重复三次。办公室血压读数是第二和第三读数的平均值，记录在2mmHg增量中。

DC指导所有患者正确的BP自我测量，包括精确的袖带定位。在服用降压药之前，病人每天早上和晚上都要在家里测量血压。患者收到关于BP自我测量的书面信息，并被建议在病人日记中记录阅读资料。在随访期间，DC强调了患者测量血压的重要性，并将患者的阅读量记录为过去10次家庭阅读的平均值。在随访期间，对患者的自我测量和办公室测量进行平行评估，以评估患者的技术。

在为期3年的随访中，收集了5次随访数据。

bull;A = HTEP的前一天。

bull;B=在HTEP之后的1到2天。

bull;C1=在HTEP之后的11 - 13个月。

bull;C2 = 22 - 26个月HTEP。

bull;C3 = 36 - 38个月HTEP。

在访问期间(a - c3)患者填写了一份标准化的17项问卷，内容包括正确的自我测量、糖尿病知识、抗高血压药物的效果和副作用、生活方式的改变以及饮食建议，以评估他们对高血压的认识。进一步的评估包括:办公室血压，血压测量血压，体重，吸烟，饮食，HbA1c，脂质，血清肌酐，微量白蛋白尿，心血管事件。对社会科学12.0(SPSS)进行数据分析。结果报告为plusmn;SD方法。推理统计包括非参数检验与chisquared测试的差异，并将自变量与学生的t检验进行比较。采用Pearson方法计算相关系数。p水平lt; 0.05被认为是具有统计学意义。对300病人的数据进行分析的预期是为了有足够的统计能力。

结果 在HTEP实施3年后，分析了284例(60%)患者的评估(a - c3)数据。4例患者完全随访C3而非C2，因此患者数量由C2增加到C3。由于缺少医护人员、时间和支持，共有48名患者退出，因为6个糖尿病服务中心因缺乏工作人员、时间和支持而退出。45名患者因长期并发症(中风、心脏病发作、透析)而退出，10名患者死亡，21人不再感兴趣，54人没有理由停止。在研究过程中，病人的退学率提到了所有的研究中心，没有特别的中心效应。分析显示，2型糖尿病患者(45%)比1型(p lt; 0.001)患者多。与其他参与者相比，退出的患者在糖尿病和发病率方面没有显著差异。停止参与的患者更有可能患糖尿病的时间较短(平均10.6 vs 13.9岁;plt; 0.003)，与完成随访的患者相比，其长期并发症发生率高。

血压 由DC监测的平均血压从150 / 85mmhg降至147 / 80mmhg(95% CI 1.35 - 3.3收缩期;1.9 - -4.8舒张压;p lt; 0.0001)。在2型患者中，血压从151下降到149mmHg，从85到82mmHg的舒张压。1型糖尿病患者在经过3年的干预后，从146到141mmHg收缩压，从86到78mmHg舒张压，显示了血压的下降。

自测血压 在教育方案实施后的三年中，BP的自测量准确率从76%上升到86%(p lt; 0.005)。患者提高了BP自测的准确率，只有36(14%)没有正确测量血压，主要是使用错误的手臂位置(48%)和/或袖带(39%)。在接受教育的三年后，患者在7天内仍9次测量血压。75%的医生检查了病人的日记，15%的病人需要提醒病人，10%的医生从来没有检查过病人的阅读资料。三年后HTEP至139.6 / 77.7mmhg后，平均自测读数从141.8 / 81.1mmhg下降。

代谢控制 明显改善代谢控制。在基线糖化血红蛋白下降从7.9plusmn;1.6%到7.3plusmn;1.1%(plusmn;SD,p lt; 0.001)。脂质与总胆固醇值明显改善从241plusmn;67.1 mg / dl减少到200plusmn;40.4 mg / dl(p lt; 0.001)。

高血压认知 在参与HTEP的一年之后，78%的患者正确回答了高血压问题。三年之后，72%的答案仍然正确。70岁患者的知识水平明显低于较年轻的患者(p lt; 0.022，图3)。然而，关于3年以上知识的变化，老年人和年轻患者几乎没有差别。

患者对血压读数偏差的反应 对调查问卷的分析显示，只有2.2%的患者自行调整用药。独立调整药物治疗将是一个漫长的过程，因为医生必须被要求，病人需要支持才能足够自信。当血压读数与目标值不一致时，有8%的病人与他们的医生商议。

讨论 HTEP的目的是改善BP和代谢控制，并提高糖尿病患者的高血压知识，使他们能够准确地监测血压。

德国在RRASCH研究开始时所确定的目标水平为lt; 140/ 90mmhg。用平均血压从150 / 85mmhg降低到147 / 80mmhg患者达到舒张期，而不是收缩期目标水平。舒张压降低的有趣效果通常更难以实现，这可能是由于强调了在节目组中舒张压降低血压的重要性，并可能使患者更加意识到服用药物。收缩压读数仍低于英国前瞻性糖尿病研究小组(UKPDS)。UKPDS患者在受控条件下接受抗高血压药物治疗，而我们的参与者则由他们的全科医生治疗。

在英国和芬兰，我们的患者的结果与其他随机对照试验相比，甚至是更好的结果，与Boulware等人进行的meta分析结果一致。相比之下，其他随机对照试验的患者的收缩压降低明显更高。改善结果的原因可能是在6个月后随访，每次就诊间隔较短(月至每3个月)。1型糖尿病患者血压的降低可能是由于这些患者的继发性高血压的发展。在2型糖尿病患者中，1型糖尿病患者的血压通常较低，且能较好地控制。

指导血压测量患者成功。三年后，HTEP患者定期准确地测量血压。在对DCs的随访和讨论中，患者表示他们是如此的参与他们的糖尿病，测量血糖和注射胰岛素是首要的。这可能是为什么病人平均7天内只测量9次血压，而不是每天推荐两次。

患者的自我测量读数从142 / 81mmhg下降到139/78mmHg。白大衣效果明显，由Weisser和Staessen描述，他们定义了家庭血压在124 / 80和135 / 87mmhg之间的目标水平。因此，我们研究中的患者达到舒张期而不是收缩期目标水平。根据Bobrie的建议，需要对BP进行患者自我测量，以确定其与临床BP测量的偏差。结果可能是有限的，因为它们是基于患者的陈述;然而，DCs证实了随访期间患者自我测量的准确性。只有部分患者有足够的信心根据他们的血压读数来调整他们的药物，这可能是由于复杂的药物治疗。

代谢控制明显改善;HbA1c和lipids的减少可与steno - 2研究的结果相媲美。RRASCH研究的患者达到了HbA1c的目标水平lt; 7.5%，自糖尿病控制和并发症试验/ UKPDS1,2在德国的结果。在HTEP之后保持高水平的高血压知识可能是每年随访的结果，问题被讨论，DCs回答了许多问题。分析表明，70岁以上的患者的疾病相关知识水平仍然低于年轻患者，尽管老年患者获得的知识略多。

这项研究有几个局限性需要讨论。非实验设计缺乏随机化和控制组。然而，RRASCH的研究关注的是HTEP在不受控制的环境下产生的长期结果。欧洲联盟委员会建议，随机对照试验不应优先考虑指导方针，因为它们不能反映日常生活。189名患者的高辍学率(39.9%)是进一步的限制。六个研究中心的退出是德国卫生保健立法的结果，旨在减少增加的费用。患者在随访期间的退出可能是由于患者的纵向设计和高发病率的患者遭受了额外的严重疾病。在基线时，21%的患者血清肌酐水平升高，16.5%的患者曾经历过心血管事件，这反映了德国糖尿病患者教育的现状。已经发展的血管病变是不可逆转的，长期并发症的进展不能仅仅通过教育和有效的治疗来推迟。人们会随着时间的推移而改变，很难

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