医院社会工作者对伦理环境的看法 ——来自国家样本的分析外文翻译资料

医院社会工作者对伦理环境的看法

——来自国家样本的分析

原文作者 Gregory Lloyd Pugh

摘要：本篇为著作的节选翻译，翻译的内容为该著作的第二章。医院的社会工作者是唯一一个在医院工作的非医疗专业人员。这在医院的社会工作实践中引发了一些有趣的挑战，尤其是涉及到职业道德的时候。伦理环境是医院考虑的一个新概念，最近才被探索，几乎只针对护士样本。伦理环境包括医院的实践和针对伦理问题的资源，被认为会影响伦理行为和行为。研究表明，许多个人、职业和组织因素可能会影响人们对伦理环境的看法。医院的社会工作和伦理文献也指出了一些相同的因素和社会工作者的道德行为和行为之间的关系，但是没有考虑到伦理环境。护理和社会工作文献都缺乏大量代表性的样本。本研究旨在探讨个体、专业、组织变量与社会工作者对医院伦理环境的认知之间的关系。这项研究成功地随机收集了来自40个州的973名社会工作者的样本。参与者完成了一份关于医院伦理环境的在线调查问卷，得出了医院社会工作者对伦理环境的评价明显高于护士的结果。

关键词：医务社会工作； 伦理环境； 统计分析

第二章：文献回顾

一、医学和社会工作的伦理发展和逻辑

首先，医学的伦理历史比社会工作要长得多，一般认为，在公元前400年左右，希波拉克底对医生的告诫是“带来利益，不伤害他人。”虽然这句名言的真正出处无从知晓。多年来，为了适应不断变化的社会制度、法律先例和经济力量，更包括不断发展充盈的社会工作理论。

就像医学伦理学的历史一样，社会工作伦理学的历史证明了道德标准，特别是职业道德，都是从当时的社会和历史背景中得出的。当时的作家呼吁关注社会工作伦理，指出在社会工作教育或AASW中“完全缺乏”道德标准。1955，新成立的全国社会工作者协会(NASW)的首要任务之一是制定一套与医学伦理学一样的道德准则，社会工作伦理已经针对社会压力以及日益增多的伦理理论进行了修订。

1. 一般的道德理论

如上所述，医学和社会工作都借鉴了相同的道德和伦理理论，建立了各自的职业道德以及伦理推理过程。伦理学在历史上一直是道德哲学的一个分支，它“涉及到对和错行为概念的系统化、防御性和推介性”。著名的伦理理论是建立在道德哲学经典观点的基础上的，其中最突出的两个是道义论(决策应根据原则本身作出)和目的论(决策应基于这些决定的可能后果)。许多伦理学文本首先回顾了这些一般的伦理理论，而最近开始研究正义理论，它涉及公平以及分配功能社会所需商品、服务的利益和负担。道义论、目的论和正义论是医学和社会工作伦理的基础。

道义论被归功于第十八世纪的德国哲学家伊曼纽尔·康德(Immanuel Kant)。他提出，不需考虑结果，有些行为本身就是有好坏、对错之分的。从道义的角度来看，每个人都有严格的义务，必须始终履行这些义务。但义务论的弱点在于，严格的基于好的原则的职责会导致坏的结果。一个典型的例子是当一个有杀意的人想找到另一个人时告诉他那个人的位置。

目的论有时被称为结果论，或功利主义。功利主义最初是由英国大卫·休谟提出的，并由十八世纪英国哲学家杰里米·边沁和十九世纪的美国人约翰·斯图亚特·密尔详细发展。功利主义的观点认为，我们应该为最有利于大多数人的事情采取行动，目标是为尽可能多的人带来最大的善的平衡，行为正确与否是基于这些后果判断的。目的论的弱点在于，它可能会给少数人带来严重的伤害，以造福于更大的利益。一个典型的例子是杀害一个社会价值不高的人(单身、孤儿和无家可归者)，以获取他们的器官，使其他一些高度受重视的人、他们的家庭和社会受益。

正义是一个难以捉摸的概念和原则，并没有被广泛接受的统一正义理论存在。二十世纪的美国哲学家约翰·罗尔斯以其正义理论而闻名，他认为分配商品和利益应从社会中最贫困的人的角度出发。罗尔斯的理论被认为是一种平等主义理论，它主张货物应该根据需要重新分配，在任何分配正义的表述中，最不富裕和最需要的人都是首要考虑因素。罗尔斯的理论可能是最突出的理论之一，但也有其他的理论，如自由主义理论，它提出个人自由自由和权利作为基于价值的公正分配的基础。功利主义也被认为是一种正义理论，因为它处理基于最大数量的最大利益的货物分配问题。一般而言，正义涉及社会中的公平和利益与负担的公平分配，通常有一些按需要分配的概念。正义和其他道德理论是伦理学理论的基础。

（二）伦理学理论

伦理理论源于一般的(道德)本体论、目的论和正义论，但更多的是强调原则的选择和定义，以及它们在道德困境中的实际应用。伦理学的目标是“系统地探索我们应该如何与他人打交道的问题”，以及我们如何建立一个“适合居住的道德世界”。决定哪些伦理原则应该首先应用，术语是如何定义的过程，以及作出这些决定的方法是元伦理学。这些原则一旦被选中，其实际应用就是规范伦理。规范伦理理论并没有解决伦理问题或困难，而是提供了分析和澄清这些问题的方法。道义论和目的论都是规范的伦理学，社会工作和医学的职业道德也是如此。无论运用哪一种道德理论或伦理理论，其在现实世界中的应用，都是通过伦理推理的过程来帮助人们解决伦理困境。

（三）伦理困境

无论选择哪种伦理理论或原则，都是为了解决伦理困境。道德困境通常分为两种类型：一种是行动是对的，也是错的(或证据是没有定论的)，另一种是两种行动方针都是对的，但只能做一种，因此违反了另一种。困境是嵌入在复杂的现实生活中的，在那里他们可以被建构。在任何一个特定的伦理困境中，我们的情感都是在抽象地思考道德和伦理的广义哲学意义之前首先进行的。个人的信仰和强烈的道德信念会干扰道德推理。为了解决伦理推理中关于伦理困境的潜在混淆因素，需要注意伦理推理过程。

（四）伦理推理过程

良好的伦理推理的目标不是解决道德两难的问题，而是认真思考和仔细考虑判断的实际过程，要记住，负责任、深思熟虑、勤奋和理智的人可能不同意最合适的行动方针。伦理推理的核心是不同观点的人之间的思考。由于医学与社会工作的道德训练和职业社会化是不同的，在医院环境下，面对伦理困境，没有一套知识或过程技能是可以共享的。强大的沟通和倾听技能是促进对话的必要条件，道德行为者将有自己的基本道德价值观，并相信他们个人、深入和毫无疑问地知道什么是对的和什么是错的。虽然一般的伦理推理需要一个深思熟虑的过程，但这一过程的实施方式在医疗和社会工作学科之间也有所不同。

（五）医学伦理学中的推理

医学伦理学中的推理往往更多的是义务性的，除了判断后果之外，还将判断行为的对或错。因此，医德已成为相当制度化的原则和程序。虽然没有一个专业或学科拥有对医学伦理的专属权利，但事实是，医生在医学中的伦理推理实践中占主导地位。这很可能与现代医学的社会和专业声望、医生在医疗保健等级中的权威有关，也可能是由于医生的职业社会化所致。医生在医学伦理学中的主导地位引起了两大关注，这在上述的文献中已经提到过。首先，对医学生道德发展的研究表明，医学生的道德训练不仅不能促进道德推理的发展，反而会抑制其发展。人们认为，这是由于强调“临床分离”，以集中于医疗实践所需的认知加工。其次，医生倾向于专注于个案，难以理解所涉及的更大的社会结构和他们的决定的集体后果。尽管如此，医学伦理学已经在伦理困境中建立了自己的推理模式。

伦理推理的医学模式：原则性。“原则主义”是西方生物伦理学和医学实践中最流行、最具影响力、最具主导地位的伦理困境规范推理模式。医学伦理学中还有其他推理模式(例如，Jonsen等人，2006年)；然而，它们往往反映出与原则主义相同内容的重组形式。原则主义来自贝尔蒙特报告---保护生物医学和行为研究的人类主体国家委员会的研究结果。贝尔蒙特报告和随后以该报告为基础的医学伦理学文本都确定了在研究和人类参与的医疗实践中需要考虑的四项基本原则：自主、慈善、非恶意和正义。自主是指个人对自己有意或有意地选择，不受他人干预的权利；慈善是促进善，防止伤害，消除危害。慈善需要采取行动或积极步骤来帮助他人，并包括旨在使他人受益的一切形式的行动；非恶意是“不对他人造成伤害的义务”。它仅限于不造成伤害，可以被认为是利益的反面；正义关注的是“根据对人的责任或义务给予公正、公平和适当的待遇”。“根据人的责任或义务”是指是指任何一个人只被要求承担公平的负担，为他们的利益，以及其他人的负担和利益。正义又分为两种类型：比较正义和分配正义。比较正义是指个人利益竞争与他人利益比较的公平公正待遇；分配正义是指个人和更大群体（如社区和社会）之间的公平和公正待遇，以及所有成员在社会中如何分配福利和负担。

由原则主义提供的道德推理框架是一个过程，而不是达到道德确定性的产物。这一过程的目的并不是真正做出决定，而是探索和调查道德问题是什么。此外，这些原则并不意味着要以机械或顺序的方式应用。它们需要与判断和敏感性一起使用，以指导伦理推理。在这一进程中，必须仔细和充分考虑、权衡和平衡每一项原则，没有一项原则优于另一项原则，以确定哪一项原则规定了压倒一切的义务。这一过程的结果被认为是判断，这是我们对其有最高信心的道德信念，我们认为这些信念是最不偏颇的。反思性均衡是指审查、检验和修改这些经过考虑的判断，使其尽可能连贯一致，并代表我们对是非的最普遍的道德承诺的过程。虽然每项原则都是同等考虑的，但医学伦理实践中的现实情况是，自治始终是中心和压倒一切的。

（六）社会工作伦理中的推理

社会工作实践不可避免地涉及到道德伦理问题，而价值伦理在社会工作中始终占有中心地位。同时，与所有历史上的伦理一样，社会工作的职业价值和道德也受到政治、经济、社会和文化的影响。这表明，为了促进这一职业，社会工作者需要在道德实践中采取积极主动的立场，而不是被动地对社会、文化和法律事件作出反应。这也意味着社会工作职业的社会化必须继续强调个人、职业和社会价值观念和价值冲突。社会工作文献表明，社会工作实践中普遍存在着某种形式的道德推理，现有文献表明，当伦理冲突出现时，社会工作可以借鉴三种伦理推理形式：(1)伦理分析的顺序模型；(2)职业关系的规则和准则，最突出的是道德准则；(3)代表职业价值观的一般伦理原则。

顺序模型。任何伦理推理系统的第一步是承认两难处境为两难处境，然后对采取行动解决这一困境的必要性承担责任。在此之后，提出了一些系统和顺序的模型，但它们似乎都有类似的步骤：

1.识别价值观、义务、法律和/或道德之间的冲突。

2.确定参与决定的人和受决定影响的人。

3.确定所有可能的行动方案以及每一课程的风险和效益。

4.通过应用伦理理论、道德准则和适用的法律，检查每一种可能的行动过程的理由和反对的理由。

5.与同事和专家协商。

6.做出决定并记录过程。

7.监控和评估决策。

顺序模型的问题是，它们很少被实践专业人员使用。

作为伦理推理的NASW伦理准则。在专业帮助关系(医学或社会工作)中的不平等权力要求在该行业内实行一种特殊类型的社会控制，这种控制往往体现在道德准则中。道德守则有三项主要功能：(1)它们描述了从业人员的最高道德理想；(2)它们教育专业人员和公众了解该职业的性质、限度和期望；(3)它们具有明确说明在该行业内不能做什么的禁止作用。“全国妇女协会道德守则”的意图可被解释为社会工作者在道德困境中进行协商的资源，以帮助指导他们的审议和决策。不幸的是，NASW的道德准则常常被认为过于模糊，不能被从业人员用来解决伦理困境或协助进行伦理推理。与顺序模型一样，专业人士在实践中很少使用NASW道德准则。

社会工作中的伦理原则。一些社会工作文献认为，伦理问题可以通过运用社会工作伦理准则所隐含的职业价值观中的伦理原则来解决。Strom-Gottfried(2007)指出，社会工作伦理有五项基本原则；自治、慈善、非恶意和正义的基本原则与原则性原则相同；忠诚的附加原则——即遵守承诺和维护信任。在比较帮助职业(医生、顾问、心理学家、婚姻和家庭治疗师以及社会工作)之间的道德规范时，再次确定了同样的四项基本原则。道德准则之间的区别在于强调而不是忽略四项基本原则中的任何一项。虽然有些人认为原则主义方法不适合社会工作，但它对社会工作实践有广泛的应用和意义，事实上，社会工作依靠专业的核心价值和它们所代表的原则，侧重于某种原则主义。

NASW伦理准则强调传统的、持久的、集中的社会工作自我决定原则，即案主自行选择如何生活的权利应取代其他专业的社会工作责任。自决本质上是另一个名称的自治，因此，如同医学原理一样，这一原则在社会工作实践中也占有优先地位。考虑到确保社会正义的基本社会工作使命，以牺牲所有其他社会工作价值观和原则为代价，大力关注自决，这是该行业值得特别关注的问题。

NASW准则的表现形式具有慈善性和非恶意性，社会工作学者们关注但正义问题，尤其是分配正义问题。虽然强调正义可以被解释为守则的一项核心价值，但它对以倡导弱势和受压迫者为形式的社会正义的原则却是另一种观念。这一提法曾从广义的正义概念中移除，无论是比较意义上还是分布意义上，它关心社会利益的公平分配。

回顾社会工作与医学伦理学与伦理推理发展的文献，提出了一些有趣的联系。这两种职业都是从伦理理论的共同基础上建立起伦理理解、思想和原则的。每个职业都建立了道德推理过程和道德模式，似乎满足了他们的专业需要，满足了他们所经营的社会机构的需要和社会的需要。然而，在最近的原则主义与顺序模型或NASW道德准则的表述中，他们确实存在分歧。

由于医院环境中的伦理问题是建立在医学伦理模型的基础上的，因此可以合理地假设这是对医院伦理环境的有力贡献。鉴于处理道德问题的社会工作制度没有得到利用，这对社会工作者的影响似乎更加复杂。但是，道德环境的衡量并不完全取决于基于原则主义的伦理推理和审议的组织惯例和过程。伦理环境的概念还包括实践环境

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II. Literature Review

A. Ethical Development and Reasoning in Medicine and Social Work

To begin, medicine has a much longer ethical history than social work, beginning with the admonition to physicians to “bring benefit and do no harm” (Jonsen, Siegler, amp; Winsl ade, 2006, p. 18), often credited to Hippocrates around 400 BCE (Jonsen, 1993; Loewenberg amp; Dolgoff, 1992; Ponton amp; Duba, 2009; Strom-Gottfried, 2007; Zussman, 1997), although its actual origin is unknown (Jonsen, 2000). Over time, medical ethics have changed in reaction to changing social institutions, legal precedents, and economic forces (Abbott, 1983; Backof amp; Martin, 1991; Berlant, 1978), as well as more recent developments and expansions in ethical theory (Jonsen, 2000).

Much like the history of medical ethics, the history of social work ethics demonstrates that ethical standards, and in particular professional ethics, are drawn from the social and historical contexts of the time (Doyle, et al., 2009; Reamer, 1998, 2006a, 2006b; Todd, 1930). This history begins with the founding of one of the first national social work organizations, The American Association of Social Workers (AASW) in 1921 (Hurlbutt, 1934). Writers at the time were calling for attention to social work ethics, noting an “utter lack” of ethical standards in social work education or in the AASW (Todd, 1930, p. 553). In 1955, one of the first tasks of the newly formed National Association of Social Workers (NASW) was to develop a code of ethics (Congress, 1999; Dolgoff, Loewenberg, amp; Harrington, 2009; Freud amp; Krug, 2002b; Linzer, 1999; Reamer, 1998, 2006a, 2006b; Sparks, 2006). As with the medical ethics, social work ethics have been revised in response to social pressures, as well as the a growing body of ethical theory (Congress, 1999; Freud amp; Krug 2002b; Linzer, 1999; Reamer, 1998, 2006a, 2006b; Sparks, 2006).

General Moral Theory

As noted above, both medicine and social work draw from the same moral and ethical theory to establish their professional ethics, as well as their process of ethical reasoning. Ethics has historically been a branch of moral philosophy, and it “involves systematizing, de fending, and recommending concepts of right and wrong behavior” (Dabby, Faisal, Hollim an, Karliner, amp; Silverman, 2008, section 2.1). Prominent ethical theories are based on classic perspectives in moral philosophy (Reamer, 1993), and the two most prominent among these are deontology (that decisions should be made on the basis of principles themselves), and teleology (that decisions should be made on the basis of the likely consequences of those decisions) (M. Abramson, 1996a, 1996b; Beckett amp; Maynard, 2005; Linzer, 1999; Loewy amp; Loewy, 2004; Reamer, 1979, 1987, 1993, 2006b; Rhodes, 1991; Sommers-Flanagan amp; Sommers-Flanagan, 2007; Sparks, 2006; Strom-Gottfried, 2007; Wenston, 1987). Many ethics texts begin with a review of these general ethical theories, and more recently tend to include theories of justice that are concerned with fairness and the distribution of the benefits and burdens of the goods and services necessary for a functional society (Beauchamp amp; Childress, 2009; Blumenfield amp; Lowe, 1987; Galambos, 1999; Post, Blustein, amp; Dubler, 2007; Zussman, 1997). The theories of deontology, teleology, and justice are the basis for both medical and social work ethics.

Deontology is credited to Immanuel Kant, an 18th century German philosopher (Beauchamp amp; Childress, 2009; Reamer, 1993) and proposes that there are certain actions that are inherently good or bad, right or wrong, without concern for outcomes (Congress, 1999; Furman, 2003; Rhodes, 1991). The deontological perspective holds that there are rigid duties all people are obligated to and that must always be fulfilled (Blumenfield amp; Lowe, 1987; Dolgoff, et al., 2009; Meacham, 2007). The weakness of deontology is that strict duties based on good principles can lead to bad outcomes. A classic example is telling the truth to someone about the location of another for whom they are in search of for the express purpose of murdering that individual (Hartsell, 2006).

Teleology is sometimes referred to as consequentialism or by its most recognized theory, utilitarianism (Furman, 2003; Rhodes, 1991). Utilitarianism was initially proposed by Britain

David Hume, and developed in detail by Jeremy Bentham, an 18th century British philosopher, and John Stuart Mill, a 19th century American (Beauchamp amp; Childress, 2009; Rachels, 2007; Reamer, 1993). The utilitarian view argues that we should act for what is the best for the most people, aiming for that which will produce the greatest balance of good for the greatest number of persons possible, and that acts are right or wrong based on these consequences (Blumenfieldamp;Lowe, 1987; Congress, 1999; Furman, 2003; Meacham, 2007; Rhodes, 1991). The weakness of teleology is that it may result in grave harms to a few, for the benefit of the greater good (Hartsell, 2006). A classic example is the killing of one person of little social worth (single, orphaned, and homeless) in order to harvest their organs to benefit a number of other highly valued people, their families, and society.

Justice is an elusive concept and principle, and no widely accepted unified theory of justice exists (Beauchamp amp; Childress, 2009). The 20th century American philosopher, John Rawls is most widely known for his theory of justice that posits that the distribution of goods and benefits should be arranged from the point of view of the least advantaged in society (Blumenfield amp; Lowe, 1987; Hinman, 2008; Reamer, 1993). Rawlsrsquo; theory is considered an egalitarian theory that proposes that goods should be redistributed based on need, that those who are the least well off and in the most need are the first consideration in any form

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