美国医生收入的来源：政府支付对一般专家的收入差距的贡献外文翻译资料

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美国医生收入的来源：政府支付对一般专家的收入差距的贡献

Karen E. Lasser, MD, MPH, Steffie Woolhandler, MD, MPH, David U. Himmelstein, MD

美国马萨诸塞州剑桥市剑桥健康联盟和哈佛医学院医学系

背景：在医生的实践操作专业领域中收入最高的与收入最低的存在三倍的差距，低收入造成了初级保健领域医疗人员的短缺。

目标：调查政府政策对专家之间的收入差距产生的作用。

设计和参与者：2004年MEPS的横断面分析。

测量：门诊护理这一医疗服务获得的总收入，主要是指居民向五种类型的付款人（医疗保险，医疗补助，其他政府（退伍军人管理局和其他州和当地计划），私人保险和现金支付）中的27种不同类型的专家支付的医疗费用的总和。其中，对于住院护理的费用数据，主要来自五位付款人的汇总（即全部专业）住院医生报销金额。

结果：2004年，医生从门诊获得的78.6％的实践收入（149.684亿美元，95％CI，1407.84亿美元，1585.84亿美元）和来自住院病人的21.4％的收入（407.82亿美元，95％CI，368.39亿美元-447.24亿美元），政府支付的费用占医生总收入的32.7％，四种专业从公共来源获得gt; 50％的门诊收入，包括最低和最高收入医学专业（分别为老年医学和血液学/肿瘤学）。

结论：医生群体内部之间的收入差异部分受政府决策的影响。

关键词：医生收入;政府支付的贡献;专家 - 普通医生的收入差距

J Gen Intern Med 23（9）：1477-81

DOI：10.1007 / s11606-008-0660-7

copy;2008年普通内科学会

一、介绍

初级保健减少了疾病和死亡的人数，^[1-6]推动了居民在享受健康服务方面的公平性，并且降低了医疗的成本。^[2.,9-12]加拿大和英国更加依赖初级保健，这可能部分解释了各国相对于美国的医疗保健成本较低的原因。^[13]然而，现在的美国的医学学生和内科学员很少有人愿意从事初级保健领域。^[14]美国的几个州最近报告了现阶段初级保健医生短缺的问题^[15]，美国医生学院将初级保健的现状视为“面临崩溃的严重风险”。^[16]相对于专业实践型的医生而言，初级保健的医生群体的报酬过低被认为是造成这一问题的根本原因。^[17.18]

最近的一项研究^[19]分析了Medicare RVU在专科中的分布情况，但该研究却没有提供其他政府或私人保险公司支付医生费用的具体信息，我们不知道以前的研究是否研究分析过政府支付是否会对医生专业领域内部间收入差异的总体影响。

我们分析了全国具有代表性的以人口为基础的支付给各种医学专业的数据，根据现有的数据及之前的研究分析，我们如提出下假设：政府会给许多专业领域提供相当大的收入。如果该假设成立，则表明政府报销政策的变化可以缩小收入差距，从而加强基层医疗服务。

二、方法

2.1 数据源

我们分析了2004年医疗支出小组统计的一项全国代表性的调查（MEPS）的数据，^[20]它主要为美国民间非制度化人口的支出和医疗服务利用情况提供估计。 该调查由卫生保健研究和质量机构（AHRQ）和国家卫生统计中心（NCHS）共同发起， AHRQ提供的权重可以调整复杂的样本设计，同时也能为不答复的样本提供服务，并且根据其结果可以推断整个国家的情况。结合本研究实际情况，本篇选择使用来自MEPS两个组件的数据：家庭成分和医疗提供商成分。

MEPS的家庭组件收集约34,000人的详细数据，包括：人口特征、医疗服务使用情况、医疗保险覆盖范围和医疗费用。受访者确定医疗保健事件和事件相关医疗的提供者;调查人员随后联系这些医疗服务提供者，并从他们那里收集关于医疗报销的数据，包括每次门诊医疗访问的付款来源。医院住院病人住院文件提供了住院病人住院的详细信息，包括医生服务的支付来源。 MEPS确定每个医生的门诊就医专科，但不适用于医院住院就诊。

2.2数据分析

对于门诊护理，我们计算了来自五种付款人的向27种不同类型专家的总付款额：1477医疗保险、医疗补助计划、其他政府（退伍军人管理局和其他州和地方计划）、私人保险和自付费用。根据获得的数据，我们还计算了27个专业中每个专业的付费人员组合。MEPS不记录住院护理对专业医生支付的费用，但是我们能够看到综合（即全部专科）住院医生报销并确定五种支付方类型中每一种支付的份额。同样，我们分析了所有医疗护理的累计医生报销费用，其中包括住院和门诊的费用。为了将这些支付数据放入上下文中，我们还根据2004年的医学专业的数据给出了医生的平均收入.^[21]由于本研究使用了公开的匿名数据，因此剑桥健康联盟的机构审查委员会判定它免于审查。

2.3 统计方法

我们使用SAS统计软件9.1版对获得数据进行频率分析（SAS Institute Inc，Cary，NC），置信区间针对分层和聚类具体进行调整。

三、结果

3.1医生收入的来源

图1显示了按专业领域类型计算的2004年平均医生行诊收入。^[21]对于每个专业领域，图2展示了根据MEPS从每个支付方获得的门诊收入份额，在线电子表格中列出了从每位支付者身上获得的门诊收入份额的可信区间列表。从数据分析表可以看出，所有门诊医生收入中有31％（95％CI，29.1％-33.2％）来自公共资源;其中包括医疗补助（6.8％; 95％CI，5.8％-7.8％），医疗保险（21.1％; 95％CI，19.2％-23.0％）和其他政府来源（3.2％; 95％CI，2.6％-3.8％ ％）。产科妇科医生，儿科医生和精神科医生从Medicaid获得的收入比其他专家多，而心脏病专家，老年病学家，血液学家 - 肿瘤学家，肾病学家，风湿病学家和泌尿科医生各自从Medicare单独获得超过三分之一的收入。老年医学，血液肿瘤学，肾脏病学和风湿病四大专业从公共来源获得门诊收入的一半以上，而这些公共支持专业的净收入中，老年医学总收入有164,649美元，血液肿瘤学的收入有504,307美元，两者收入差异很大。

图1.按专业计算的平均2004年医生净收入

识别线条的平均值：来自住院患者和门诊患者的平均医生收入

图2.医生专业人员在2004年各医生门诊收入分配情况

标识线条框：医疗补助，医疗保险，其他政府，私人保险，自付

3.2门诊付款人组合

图3列出了根据专业和保险类型的门诊人次，在线电子表格中列出了根据每种保险类型列出专家门诊就诊率百分比的表格。同样，根据图表可以发现不同类型的健康保险患者对不同专家的访视比例也有很大差异。所有门诊就诊患者中，使用医疗补贴患者占总人数的9.1％（95％CI 8.3％-10.0％），但其所所对应的门诊总收入只有6.8％（95％CI 5.8％-7.8％），而有医疗保障，私人保险或有两种人组合的病人占据了门诊就诊人次的73.3％（95％CI 72.1％-74.5％），支付的医疗费用占门诊收入总数的75.9％（95％CI 74.4％ - 77.4％），某种形式的公共保险覆盖了相当大比例（41.9％; 95％CI，40.4％-43.4％）的门诊就诊。

2004年，医生获得的收入的78.6％来自外部门诊（1496.84亿美元，95％CI，1407.84亿美元，15858.4亿美元），还有21.4％的收入来自院病人（40.782亿美元，95％CI，368.39亿美元-447.24亿美元） 。每种类型的付款人的住院医生收入比例与门诊收入略有不同，医生从住院病人获得的收入来源更多是从医疗保险（住院收入的29.4％; 95％CI 25.5％-33.3％与门诊收入的21.1％; 95％CI 19.2％-23.0％），而且更少来自自费（住院收入的5.1％; 95％CI为4.0％-6.2％，门诊收入为14.0％; 95％CI为13.0％-15.1％）。医疗住院和门诊收入的相似比例来自医疗补助（住院收入的7.4％; 95％可信区间6.1％ - 8.8％与门诊收入的6.9％; 95％可信区间6.0％-7.9％），其他政府（1.8％住院收入95％CI.9％-2.7％与门诊收入的3.2％; 95％CI 2.6％-3.8％）和私人保险（住院收入的56.2％95％CI 52.5％ - 60.0％与门诊收入的54.8％ ; 95％CI 52.7％ - 56.9％）。在所有美国医生中，我们估计22.9％的医疗收入来自医疗保障，7.0％来自医疗补助，2.9％来自其他政府来源。

图3.根据保险类型对专家进行门诊访问。 确定线条的框：仅限医疗补助，仅限医疗保险，医疗保险 医疗补助，其他政府，医疗保险 私人，仅限私人，仅限于自费

四、讨论

4.1结论

医生从政府的公共支付中获得大约三分之一的收入，在专业领域医生群体中，他们的收入超过一半来自政府，且彼此之间的收入差异超过三倍。

有些人认为，由于某些专科医疗需要购买相对而言很昂贵的医疗设备，同时需要给予高昂的医疗事故保险费用，因此这些专业医疗领域的收入会显著高于其他专业领域，这个假设被纳入Medicare RVU支付公式。然而，我们提出的收入差距反映了净收入，即所有的时间费用都支付后的收入。此外，实践费用问题仅适用于自营职业医生的约60％;其余的人则是成为雇员。将专家的收入转移到初级保健提供者可能会延长等待某些专科医生的服务，需要等待的这种现象可能会使得某些人可能将其当做为专家短缺的证据。然而，美国供应和使用更多专科服务的地区实际上可能会遭受更糟糕的后果^[22]，而且现阶段没有证据表明对专科护理的需求普遍得不到满足。其他国家（例如加拿大），^[23-24]尽管专科医生（和更多的初级保健医生）比美国少得多，但他们在健康保健方面已经取得了更好的结果。

当然，更长的工作时间或额外的培训时间可能会表明医生的收入更高。然而，根据最近的AMA医生社会经济统计数据，专业活动^[25]小时数与收入的高低的相关性不佳。例如，一般的内科医生平均每周花在专业活动上的时间在58小时左右，而耳鼻喉科医生花费的实践大约是57小时，放射科医生则要花费60小时。同样，虽然皮肤科医生和老年科医生都至少花费4年时间接受研究生培训学习，但老是年病科医生的收入还不到皮肤科医生收入的一半。

政府在创造不同专业领域间收入差异方面的作用实际上可能比我们的支付分析所显示的要大，因为许多私营保险公司将他们使用的费用基于医疗保险的费用计划表.^[26减少收入差距的政治障碍包括专家为游说和不成比例的更多资源代表AMA专业协会相对价值量表更新委员会（RUC），该委员会向医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）提供咨询。政府决策者也可能错误地认为，收入不平等是由超出其控制范围的自由市场产生的。

从历年美国医生收入数据来看，他们即使处于较低薪酬水平的收入也远远高于美国人的平均收入水平，因此公众很难为初级保健医生的财务困境产生公众同情。然而，专家和普通医生的收入不平衡使卫生保健系统失衡，这种现象最终会使患者面临风险。如果更少的的医疗受训者从事初级保健领域，那么会导致没有医生愿意来协调病人的护理并纵向跟踪他们的情况。特别值得关注的是老年病专科医生短缺，该专科的费用是全国医疗费用最低的。根据美国老年病学会估计，美国有7,600名经认证的老年病患者，这么多患者是需要大约2万名老年病学专家。^[27]具有讽刺意味的是，医疗保险的优先人口——老年人是最没有得到服务的，部分原因是医疗保险本身的支付政策存在问题。

4.2研究限制

我们的研究存在一些局限性，我们对支付者特定收入的专业间差异的估计完全是基于医生的门诊收入，因为MEPS不包括住院医生专业的数据。 MEPS只调查非住院的平民，不包括对住院病人（大多数有医疗保险和/或医疗补助）的医生护理，以及两个护理完全由政府支付的团体（现役军人和囚犯） 。纳入这些患者群体会增加我们对医生总收入份额的估计。

政府可以通过将账单代码和收费时间表与医生实际花费在提供和协调医疗服务上的时间进行校正比对，缩小专业领域间收入差距。这种变化可能会增加美国初级保健医生的供应，有

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